Lista de doenças do sistema circulatório relacionadas ao trabalho

Lista de doenças do sistema circulatório relacionadas ao trabalho

14.3 LISTA DE DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO COM A
PORTARIA/MS N.º 1.339/1999
- Hipertensão arterial (I10.-) e doença renal hipertensiva ou nefrosclerose (I12)
- Angina pectoris (I20.-)
- Infarto agudo do miocárdio (I21)
- Cor pulmonale SOE ou doença cardiopulmonar crônica (I27.9)
- Placas epicárdicas ou pericárdicas (I34.8)
- Parada cardíaca (I46)
- Arritmias cardíacas (I49.-)
- Aterosclerose (I70.-) e doença aterosclerótica do coração (I25.1)
- Síndrome de Raynaud (I73.0)
- Acrocianose e acroparestesia (I73.8)

Instrumentos legais para promoção e proteção da saúde do trabalhador

Instrumentos legais para promoção e proteção da saúde do trabalhador

Dentre os instrumentos legais norteadores da promoção e proteção da saúde do trabalhador estão as NR
da Portaria/MTb n.º 3.214/1978:
- NR 4, que estabelece a constituição e o funcionamento dos SESMT;
- NR 7, que disciplina a realização do PCMSO;
- NR 9, que orienta a realização do PPRA;
- NR 15 e seus Anexos, que definem as atividades, as operações insalubres e os LT para as exposições;
- NR 17 (ergonomia), que estabelece parâmetros para a adaptação das condições de trabalho às
características psicofisiológicas dos trabalhadores (ver também o capítulo 4).
Para a avaliação médica da disfunção, deficiência e incapacidade para o trabalho provocadas pelas doenças
cardiovasculares, podem ser utilizados os critérios estabelecidos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of
Permanent Impairment (4.ª edição, 1995), que consideram as limitações que os sintomas impõem aos pacientes:

CLASSE 1:
sem limitação da atividade física. As atividades usuais não produzem fadiga, dispnéia ou dor anginosa;

CLASSE 2:
ligeira diminuição da atividade física. A atividade física habitual produz sintomas;

CLASSE 3:
grande limitação da atividade. O paciente está bem, em repouso, porém a atividade física, menor que a
habitual, produz sintomas;

CLASSE 4:
incapacidade para desenvolver qualquer atividade física sem desconforto. Os sintomas podem estar presentes
também em repouso.

Embora existam critérios específicos para avaliação e estagiamento da disfunção ou deficiência produzida
por algumas doenças cardiovasculares, como valvulopatias congênitas, doença coronariana, doenças do pericárdio,
miocardiopatias, entre outras, a classificação genérica da AMA é suficiente para uma primeira abordagem da questão,
podendo ser aperfeiçoada pela contribuição do especialista em cardiologia e em outras áreas conexas.
Considerando a possibilidade da morte precoce, o sofrimento, as limitações impostas aos pacientes e o
custo social representado pelas aposentadorias precoces e as despesas com cuidados especializados de saúde,
alguns envolvendo procedimentos caros e de alta complexidade, destaca-se a importância das ações de promoção e
prevenção de tais doenças.

A prevenção das doenças do sistema circulatório

A prevenção das doenças do sistema circulatório

A prevenção das doenças do sistema circulatório relacionadas ao trabalho está baseada nos procedimentos
de vigilância em saúde do trabalhador, vigilância epidemiológica dos agravos à saúde e vigilância dos ambientes e
condições de trabalho. Utiliza conhecimentos médico-clínicos, de antropologia, epidemiologia, higiene ocupacional,
toxicologia, ergonomia, psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepção dos trabalhadores sobre seu trabalho
e a saúde e considera as normas técnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
- reconhecimento prévio das atividades e locais de trabalho onde existam substâncias químicas, agentes
físicos e/ou biológicos, formas de organização e relações de trabalho potencialmente causadores de
doença;
- identificação dos agravos ou danos potenciais e reais para a saúde, decorrentes da exposição aos
fatores de risco;
- identificação e proposição de medidas que devem ser adotadas para eliminação ou controle da exposição
aos fatores de risco e para promoção e proteção da saúde dos trabalhadores;
- educação e informação aos trabalhadores.
A partir da confirmação do diagnóstico da doença e de sua relação com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no capítulo 2, os serviços de saúde responsáveis pela atenção aos trabalhadores devem implementar as
seguintes ações:
- avaliação da necessidade de afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador da exposição,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
- se o trabalhador é segurado pelo SAT da Previdência Social, solicitar a emissão da CAT à empresa,
preencher o LEM da CAT e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emissão da CAT pela empresa,
o médico assistente (ou serviço médico) deve fazê-lo;
- acompanhamento e registro da evolução do caso, particularmente se há agravamento da situação
clínica com o retorno ao trabalho;
- notificação do agravo ao sistema de informação de morbidade do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
- ações de vigilância epidemiológica visando à identificação de outros casos, por meio da busca ativa na
mesma empresa ou ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
área geográfica;
- inspeção na empresa ou ambiente de trabalho de origem do paciente ou em empresas do mesmo ramo
de atividade na área geográfica, procurando identificar os fatores de risco para a saúde e as medidas
de proteção coletiva e equipamentos de proteção individual utilizados. Se necessário, complementar a
identificação do agente (químico, físico ou biológico) e das condições de trabalho determinantes do
agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a ocorrência;
- recomendação ao empregador quanto às medidas de proteção e controle a serem adotadas, informando-
as aos trabalhadores.
As medidas de promoção, proteção da saúde e prevenção das doenças do sistema circulatório relacionadas
ao trabalho estão baseadas, além da mudança para um estilo de vida mais saudável, em:
- adoção de práticas de uso seguro de substâncias químicas e de outros agentes agressores presentes
no ambiente de trabalho;
- controle dos fatores relacionados à organização e gestão do trabalho geradores de estresse e de
sobrecarga psicofisiológica.
O controle da exposição a substâncias químicas e a outros fatores de risco físico e mecânico deve ser feito
a partir de medidas de engenharia e higiene industrial, que incluem:
- substituição do agente, substância ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros, menos tóxicos
ou lesivos;
- isolamento do agente físico ou substância química, por meio de enclausuramento do processo,
suprimindo ou reduzindo a exposição no tempo ou no espaço;
- adoção de medidas de higiene ocupacional, como implantação e manutenção de sistemas de ventilação
local exaustora adequados e eficientes, capelas de exaustão, controle de vazamentos e incidentes
mediante manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos;
- monitoramento ambiental sistemático;
- adoção de sistemas operacionais e de trabalho seguros, como, por exemplo, classificação e rotulagem
das substâncias químicas, segundo propriedades toxicológicas e toxicidade, e sistemas de transporte
adequados;
- diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos;
- facilidades para a higiene pessoal (instalações sanitárias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com
água limpa, corrente e em abundância; vestuário adequado e limpo diariamente);
- informação e comunicação dos riscos aos trabalhadores;
- utilização de equipamentos de proteção individual, especialmente óculos e máscaras adequadas a
cada tipo de exposição, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
As intervenções sobre a organização do trabalho são mais eficazes, porém mais complexas, pois geralmente
entram em conflito com as exigências da produção. Os profissionais de saúde e os responsáveis pelo gerenciamento
de recursos humanos nas empresas têm sido desafiados a reduzir o estresse, por meio de mudanças na forma de
organização e gestão do trabalho. Com tal sentido, propõe-se:
- propiciar maior autonomia aos trabalhadores sobre as formas de trabalhar;
- diminuir as pressões de ritmo e exigências de produtividade sobre os trabalhadores, com introdução de
pausas em ambientes adequados;
- estabelecer o rodízio e enriquecimento das tarefas nos trabalhos monótonos, isolados e repetitivos;
- reduzir e/ou adequar os esquemas de trabalho e turno;
- aumentar a participação dos trabalhadores nos processos de decisão e gestão;
- melhorar as relações interpessoais de trabalho, substituindo a competição pela cooperação.
Também são importantes os procedimentos visando à identificação precoce dos problemas ou danos à saúde decorrentes
da exposição aos fatores de risco e o desenvolvimento de ações de promoção da saúde para a formação de hábitos de
vida mais saudáveis. Na atualidade, particularmente no âmbito das grandes corporações,
têm sido implementados programas denominados de
Promoção da Saúde e Qualidade de Vida, que buscam atuar sobre os fatores de
estresse relacionado ao trabalho.
A vigilância ou o controle médico, desenvolvidos por meio dos exames pré-admissionais, periódicos e
demissionais que integram o PCMSO, visam ao diagnóstico precoce da doença e constituem um momento privilegiado
para orientação e troca de informações e conhecimento com os trabalhadores. Além do exame médico-clínico, podem
ser necessários exames complementares definidos a partir dos fatores de risco aos quais o trabalhador está exposto e
da monitorização biológica das exposições.

Doenças do sistema circulatório

Doenças do sistema circulatório

Capítulo 14
DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO
RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo IX da CID-10)
14.1 INTRODUÇÃO
Apesar da crescente valorização dos fatores pessoais, como sedentarismo, tabagismo e dieta, na
determinação das doenças cardiovasculares, pouca atenção tem sido dada aos fatores de risco presentes na atividade
ocupacional atual ou anterior dos pacientes. O aumento dramático da ocorrência de transtornos agudos e crônicos do
sistema cardiocirculatório na população faz com que as relações das doenças com o trabalho mereçam maior atenção.
Observa-se, por exemplo, que a literatura médica e a mídia têm dado destaque às relações entre a ocorrência de
infarto agudo do miocárdio, doença coronariana crônica e hipertensão arterial, com situações de estresse e a condição
de desemprego, entre outras.
Nos Estados Unidos, estima-se que de 1 a 3% das mortes por doença cardiovascular estejam relacionadas
ao trabalho. Tem sido registrada a associação entre baixos níveis socioeconômicos e educacionais e o aumento da
incidência de doenças isquêmicas coronarianas atribuídas aos fatores psicossociais de estresse
e aos fatores de risco
pessoal, mas também a uma maior exposição a agentes químicos, como solventes e fumos metálicos.
No Brasil, as doenças cardiovasculares representam a primeira causa de óbito, correspondendo a cerca de
um terço de todas as mortes. A participação das doenças cardiovasculares na mortalidade do país vem crescendo
desde meados do século XX.
Em 1950, apenas 14,2% das mortes ocorridas nas capitais dos estados brasileiros eram
atribuídas a moléstias circulatórias.
Passaram a 21,5% em 1960, 24,8% em 1970 e 30,8% em 1980. Em 1990, as
doenças cardiovasculares contribuíram com cerca de 32% de todos os óbitos nas capitais dos estados brasileiros.
Além de contribuírem de modo destacado para a mortalidade, as moléstias do aparelho circulatório são causas freqüentes
de morbidade, implicando 10,74 milhões de dias de internação pelo Sistema Único de Saúde (SUS) e representando a
principal causa de gastos em assistência médica, 16,2% do total (Lotufo & Lolio, 1995).
Entre as causas de aposentadoria por invalidez, os estudos disponíveis mostram que a hipertensão arterial
destaca-se em primeiro lugar, com 20,4% das aposentadorias, seguida dos transtornos mentais (15%), das doenças
osteoarticulares (12%) e de outras doenças do aparelho cardiocirculatório, com 10,7%. Assim, as doenças cardiovasculares
ocupam o primeiro e o quarto lugar de todas as causas de aposentadoria por invalidez e, juntas, representam quase um
terço de todas as doenças que provocam incapacidade laborativa total e permanente (Medina, 1986).

Síndrome auditiva da explosão - Tratamento

Síndrome auditiva da explosão - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Quando a prevenção falha, é importante prover rápido acesso a tratamento adequado. McCunney (1992) cita
revisão de terapia que indica a inexistência de evidências convincentes em suporte para o uso de vitaminas A, B ou E,
ácido nicotínico, papaverina e outras substâncias. Felizmente, a maioria dos afetados recupera-se em cerca de 7 dias.

Síndrome auditiva da explosão - Quadro clínico e diagnóstico

Síndrome auditiva da explosão - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O trauma por deslocamento de ar manifesta-se por otalgia persistente e acentuada, ocasionalmente
sangramento no ouvido afetado e tinido. No trauma por arma de fogo há dor curta em pontada no ouvido, tinido
contínuo acentuado e surdez. Somente lesões por explosões causam achados otoscópicos anormais. Também a
audiometria mostra uma surdez neurossensorial ou mista. No trauma por arma de fogo, há uma incisura a 4.000 Hz ou
uma perda para os tons agudos e recrutamento positivo. O exame físico dos pacientes costuma ser normal, exceto nos
casos em que houve perfuração de membrana timpânica. Entre as complicações do trauma acústico incluem-se
perfuração persistente de membrana timpânica, déficit auditivo permanente e colesteatomas (McCunney, 1992).
Quanto ao prognóstico, as lesões traumáticas do ouvido médio geralmente têm recuperação sem
complicações ou podem ser revertidas por cirurgia. O prognóstico é bom. As lesões do ouvido interno são parcialmente
reversíveis, mas, em certos pacientes, há degeneração contínua das células sensórias e aumento secundário da
degeneração dos neurônios periféricos.

Síndrome auditiva da explosão - Epidemiologia e Fatores de risco

Síndrome auditiva da explosão - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Ruído excessivo produzido por explosões, tiros de arma de fogo, etc., em circunstâncias ocupacionais,
podem produzir trauma acústico, de modo repentino ou acumulado, enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling,
em que o trabalho ou a ocupação são causas necessárias.

Síndrome devida ao deslocamento de ar de uma explosão - Definição da Doença

Síndrome devida ao deslocamento de ar de uma explosão - Definição da Doença

13.3.11 SÍNDROME DEVIDA AO DESLOCAMENTO DE AR DE UMA EXPLOSÃO CID-10 T70.8

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A síndrome devida ao deslocamento de ar de uma explosão corresponde ao trauma acústico (ver protocolo
13.3.5) acrescido dos efeitos mecânicos sobre a estrutura anatômica da orelha.
Tanto na explosão quanto no trauma por arma de fogo, a causa é, em parte, direta e mecânica, causada
por sangramento e, em parte, por efeito metabólico indireto sobre a microcirculação, causando lesão parcialmente
reversível nas células sensoriais do órgão de Corti. A gravidade e o local da lesão na cóclea dependem diretamente do
nível de energia acústica e de sua freqüência máxima. No trauma por explosão, muitas vezes, ocorrem rupturas da
membrana timpânica e outras lesões no ouvido médio.

Sinusite barotraumática - Tratamento

Sinusite barotraumática - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento indicado inclui:
- analgésicos e antiinflamatórios;
- agentes adrenérgicos tópicos e sistêmicos podem auxiliar no equilíbrio da pressão no ouvido médio e
seios da face, mas seu uso deve ser cuidadoso para evitar efeitos colaterais indesejáveis;
- interrupção temporária da exposição às variações de pressão até o total desaparecimento dos sintomas.
É possível o retorno ao trabalho, geralmente em 5 a 10 dias, desde que eliminadas as causas do problema.

Sinusite barotraumática - Quadro clínico e diagnóstico

Sinusite barotraumática - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Caracteriza-se por dor contínua e de intensidade crescente na região frontal ou superciliar (cefaléia frontal),
que cessa ou alivia com a interrupção da compressão e sensação de peso na região frontal. Pode ocorrer eliminação
de secreção nasal serossanguinolenta ou até franca rinorragia. A dor pode irradiar-se, dando a sensação de problema
nos dentes superiores. Em casos mais graves, pode haver parestesia local e tonturas.

A investigação radiológica dos seios paranasais poderá mostrar resultados normais, inicialmente.
Posteriormente revelará espessamento da mucosa, nível hidroaéreo e total velamento.
É um problema típico da compressão ou descida no mergulho, ocorrendo, com freqüência, na fase inicial.
Eventualmente pode acontecer na descompressão ou subida, se houver cistos ou pólipos obstruindo o óstio por
mecanismo de válvula. Doenças crônicas, irritativas ou alérgicas, dos seios da face ou cavidade nasal podem predispor
ao desenvolvimento da sinusite barotraumática.
Ver também os protocolos Perfuração da membrana do tímpano (13.3.2), Barotrauma do ouvido interno,
Barotrauma do ouvido externo (em Otite barotraumática - 13.3.9).

Sinusite barotraumática - Epidemiologia e Fatores de risco

Sinusite barotraumática - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho sob condições hiperbáricas inclui o trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre
eles, destacam-se:
- mergulho civil (livre, raso, profundo);
- mergulho militar (convencional, operações militares táticas);
- construção civil: tubulão pneumático e túnel pressurizado;
- medicina: recompressão terapêutica e oxigenoterapia hiperbárica.
Em trabalhadores que exercem alguma das atividades acima identificadas, o diagnóstico de barotrauma
sinusal ou sinusite barotraumática relacionados ao trabalho pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de
Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.

Sinusite barotraumática - Definição da Doença

Sinusite barotraumática - Definição da Doença

13.3.10 SINUSITE BAROTRAUMÁTICA CID-10 T70.1

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Sinusite barotraumática ou barotrauma sinusal é uma das múltiplas expressões do barotrauma, decorrente
da diferença relativa de pressão entre o ar ambiental externo e o ar das cavidades aéreas internas, nesse caso, os
seios da face. Estes estão conectados à nasofaringe através dos óstios e canais sinusais, por onde habitualmente se
faz o equilíbrio pressórico. Ocorrendo a obstrução de um desses óstios ou canais, o seio facial correspondente transforma-
se em uma cavidade fechada, que não mais se equilibra com a pressão ambiente e os tecidos circunvizinhos. Estabelece-
se no seu interior uma pressão negativa, dando origem a um processo de edema e congestão da mucosa sinusal, com
formação de transudato e hemorragia.

Otite barotraumática - Tratamento

Otite barotraumática - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Nos casos de barotrauma do ouvido interno, o tratamento ideal inclui:
- a prevenção do barotrauma de ouvido médio. A recompressão está contra-indicada nesses pacientes;
- repouso no leito com cabeceira elevada;
- avaliação otorrinolaringológica, neurológica, incluindo testes de função vestibular.
A indicação de timpanotomia é alvo de controvérsias.
Em relação ao barotrauma do ouvido externo, a melhor conduta é a prevenção. Recomenda-se:
- evitar o uso de tampões de ouvido;
- limpeza cuidadosa dos ouvidos, de modo a retirar acúmulos de cerúmen capazes de obstruir o canal
auditivo externo;
- medicação tópica, para acidificar os canais auditivos.
Uma vez instalado o barotrauma do ouvido externo, o tratamento é semelhante ao preconizado para o
barotrauma de ouvido médio. De acordo com a necessidade, deve-se proceder analgesia. O médico deve estar alerta
para a possibilidade de existência de perfuração de membrana timpânica, para os cuidados necessários na sua vigência,
presença de edema acentuado em canal auditivo e para o risco de osteomielite de osso temporal, particularmente em
imunodeprimidos. Esses pacientes devem ser rapidamente encaminhados para especialista.

Nos casos de doença descompressiva do ouvido interno, recomenda-se:
- pronta recompressão com retorno às mesmas condições de atmosfera gasosa existentes antes do
início da descompressão. Persistem discussões acerca do perfil ótimo de recompressão que deve
ser conduzida por profissionais experientes;
- Diazepan IM, indicado para aliviar sintomas, como vertigens, náuseas e vômitos;
- cuidadosa avaliação otológica logo após a terapia recompressiva e seguimento especializado por
pelo menos 3 anos.

Otite barotraumática - Quadro clínico e diagnóstico

Otite barotraumática - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
No barotrauma do ouvido externo manifestam-se os mesmos fenômenos descritos para o barotrauma do
ouvido médio, com a diferença que o abaulamento da membrana timpânica dá-se no sentido inverso, ou seja, do
interior para o exterior da caixa do tímpano. Ocorrem, ainda, lesões mais ou menos graves no conduto auditivo externo,
como edema e sufusões hemorrágicas, podendo evoluir para exsudação capilar e ruptura com franca hemorragia. Se
a membrana timpânica for solicitada além de seu limite de elasticidade, pode ocorrer sua ruptura, com as conseqüências
já mencionadas.

Se a trompa de Eustáquio estiver ocluída durante a evolução do barotrauma do ouvido externo, haverá
uma situação de baixa pressão tanto no ouvido médio quanto no ouvido externo, em relação ao meio ambiente e
tecidos circunjacentes. A membrana timpânica não sofrerá distensão, porém os efeitos de sucção se farão sentir
também no ouvido médio, originando edema e hemorragia no ouvido médio, sem lesão na membrana do tímpano.
Do ponto de vista diagnóstico, embora o sintoma principal seja dor localizada no ouvido afetado, pode estar
ausente com maior freqüência que no barotrauma do ouvido médio. Na otoscopia, observa-se a presença de edema do
meato acústico, bolhas e sufusões hemorrágicas, além de variados graus de alteração timpânica.

O barotrauma do ouvido interno também é uma das expressões do barotrauma e consiste no conjunto de
alterações decorrentes da ruptura da membrana da janela redonda (mais freqüente) e/ou da janela oval, levando à
fístula perilinfática. Normalmente está associada ao barotrauma do ouvido médio, com a característica dificuldade de
equalização da pressão. Além da pressão intralabiríntica estar relativamente aumentada em relação ao ouvido médio
não-equalizado, a manobra de Valsalva forçada acentua esse diferencial, que pode levar à ruptura das delicadas
membranas do ouvido interno. Caso a manobra de Valsalva forçada acabe por permitir uma entrada abrupta de ar no
ouvido médio, a mobilização da membrana timpânica e da cadeia ossicular pode causar uma subluxação do estribo,
forçando a janela oval e provocando uma fístula.

O caso típico apresenta história de dificuldade de equilibrar pressões e diminuição súbita e progressiva da
audição, zumbido e vertigem. Essas lesões podem tornar-se permanentes. Nesse caso, a atividade hiperbárica deverá
ser contra-indicada definitivamente.
Ver também os protocolos Barotrauma do ouvido médio (13.3.1), Perfuração da membrana do tímpano
(13.3.2) e Sinusite barotraumática (13.3.10).

Otite barotraumática - Epidemiologia e Fatores de risco

Otite barotraumática - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O trabalho sob condições hiperbáricas inclui o trabalho sob ar comprimido e trabalhos submersos. Entre
eles, destacam-se:
- mergulho civil (livre, raso, profundo);
- mergulho militar (convencional, operações militares táticas);
- construção civil: tubulão pneumático e túnel pressurizado;
- medicina: recompressão terapêutica e oxigenoterapia hiperbárica.

Em trabalhadores que exercem alguma das atividades identificadas neste manual, o diagnóstico de
barotrauma do ouvido externo, barotrauma do ouvido interno ou otite barotraumática relacionados ao trabalho pode ser
enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.

Otite barotraumática - Definição da Doença

Otite barotraumática - Definição da Doença

13.3.9 OTITE BAROTRAUMÁTICA CID-10 T70.0

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
O barotrauma do ouvido externo é uma das expressões do barotrauma. Consiste no conjunto de alterações
decorrentes da obstrução do conduto auditivo externo, por cerúmen ou por tampões auriculares em ambientes
hiperbáricos (indevidamente utilizados pelo mergulhador para impedir contato do ouvido diretamente com a água).
Cria-se no interior do conduto auditivo um compartimento estanque, cuja pressão torna-se menor que a do ambiente e
a do ouvido médio equilibrado com a faringe, através da trompa de Eustáquio permeável.
O barotrauma de ouvido interno ocorre durante a fase de compressão ou de descida, no caso dos
mergulhadores. A doença descompressiva do ouvido interno, conforme o próprio nome indica, ocorre no início, durante
ou logo após a fase de descompressão do trabalhador.

Alteração temporária do limiar auditivo - Tratamento

Alteração temporária do limiar auditivo - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
As mudanças temporárias de limiar auditivo são de ocorrência limitada no tempo. Em geral, o afastamento
da exposição por tempo de até 14 horas é suficiente para sua completa recuperação, razão pela qual recomenda-se
evitar reexposições antes do término desse período.

Após a instalação do recrutamento, o paciente pode ser beneficiado pelo desenvolvimento de programa de
conservação auditiva, por meio de:
- informação sobre as formas de desenvolvimento da PAIR e de prevenção da progressão de quadros já
instalados, qualquer que seja a fase dessa perda por ocasião de sua constatação;
- orientação quanto aos dispositivos de proteção, procurando conhecer as queixas mais freqüentes e as
razões que levam ao abandono de seu uso ou à sua não-utilização, incentivando a participação na
escolha e construção de alternativas corretivas;
- informação acerca dos sinais iniciais de PAIR, como, por exemplo, a presença de zumbidos, a dificuldade
para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas em ambientes com ruídos
de fundo, etc.;
- orientação dos familiares sobre as características da doença, com ênfase no recrutamento, e formas
de aperfeiçoamento da comunicação no seio da família: uso de sinais, fala pausada e em frente ao
paciente, apontar objetos e pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras
palavras com mesmo significado, ao invés de elevar a voz e repetir o que foi dito;
- se o paciente apresenta perda que atinge as freqüências da fala, deve ser encaminhado para avaliação
da indicação de dispositivo de amplificação de sons (aural amplification). O paciente deve ser informado
que o uso desse tipo de dispositivo não recupera a perda, de modo a estar consciente das limitações de
seu uso.

Alteração temporária do limiar auditivo - Quadro clínico e diagnóstico

Alteração temporária do limiar auditivo - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Por muito tempo acreditou-se existir uma correspondência direta entre a perda do limiar auditivo temporária
e a permanente. À luz do conhecimento atual, porém, parece que os mecanismos de produção das perdas temporária
e permanente são distintos. Assim seriam também as alterações produzidas no órgão de Corti.
As alterações temporárias do limiar auditivo são claramente percebidas pelos expostos ao ruído excessivo,
na forma de tinidos, zumbidos ou acúfenos, sensação de cabeça cheia e abafamento da audição, que progressivamente
vai desaparecendo. Esses achados correspondem, ao exame de audiometria tonal, a reduções do limiar auditivo
centradas em “V” ou em gota (entalhe audiométrico), em torno da freqüência de 4.000 Hz. O “V” muito profundo, 1
minuto após a saída do ambiente de ruído excessivo (perda de até 50 ou mais decibéis), é reduzido para 30 dB nos
primeiros 15 minutos, 15 dB depois de 6 horas e, ao final de 24 horas, pode voltar ao limiar basal. Por isso se requer,
normalmente, que exames audiométricos de rotina sejam feitos após, no mínimo, 14 horas de repouso auditivo, segundo
a Portaria/MTb n.º 19/1998.
O mesmo fenômeno pode ocorrer nas exposições a ruído excessivo de origem não-ocupacional.
Nos casos de perdas auditivas neurossensoriais induzidas por ruído na exposição ocupacional, mesmo na
vigência de perdas auditivas significativas em freqüências altas, os escores de discriminação de fala em geral são
bons, acima de 75%. Essa característica corresponde a um dos sete critérios de Sataloff & Sataloff para o reconhecimento
de PAIR ocupacional.
A hiperacusia, hiperestesia auditiva ou recrutamento é uma expressão dos efeitos auditivos da exposição
a barulho excessivo e consiste na sensação de incômodo para sons de alta intensidade. No recrutamento, a percepção
da altura do som cresce de modo anormalmente rápido, à medida que a intensidade aumenta. Nas patologias cocleares,
observa-se o desenvolvimento do recrutamento, independente da perda auditiva. O ouvido normal opera numa faixa
de audição que se estende desde um limiar mínimo (de audibilidade) até um limiar máximo (de desconforto). Essa faixa
chama-se campo dinâmico. Os recrutantes têm um limiar de desconforto menor e, muitas vezes, o limiar auditivo
maior, reduzindo sensivelmente seu campo dinâmico de audição. Para a avaliação do recrutamento, utiliza-se a
imitanciometria.
Os fenômenos temporários acima descritos podem ser respostas precoces à exposição ao ruído excessivo.

Alteração temporária do limiar auditivo - Epidemiologia e Fatores de risco

Alteração temporária do limiar auditivo - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A ocorrência desses quadros está relacionada à exposição ocupacional ao ruído excessivo, normalmente
acima de 85 dB (A). Ver protocolo sobre Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico (13.3.5).

Alteração temporária do limiar auditivo - Definição da Doença

Alteração temporária do limiar auditivo - Definição da Doença

OUTRAS PERCEPÇÕES AUDITIVAS ANORMAIS:
ALTERAÇÃO TEMPORÁRIA DO LIMIAR AUDITIVO, COMPROMETIMENTO
DA DISCRIMINAÇÃO AUDITIVA E HIPERACUSIA CID-10 H93.2

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A alteração temporária do limiar auditivo ou mudança temporária do limiar da audição é um dos efeitos
auditivos da exposição a barulho excessivo. Consiste de uma perda auditiva temporária que ocorre imediatamente
após a exposição a níveis elevados de ruído intenso, sendo de curta duração (de minutos a horas), dependendo do
tempo de exposição, da intensidade (nível de pressão sonora), da freqüência do ruído e da suscetibilidade individual.

Otalgia e secreção auditiva - Definição da Doença

Otalgia e secreção auditiva - Definição da Doença

13.3.7 OTALGIA E SECREÇÃO AUDITIVA CID-10 H92.-

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Não constituem doença per si, mas são sintomas ou sinais que podem estar presentes no barotrauma do
ouvido médio, na perfuração da membrana do tímpano e no barotrauma do ouvido externo. Para melhor entendimento,
ver os protocolos específicos.

Hipoacusia ototóxica - Prevenção

Hipoacusia ototóxica - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção da hipoacusia ototóxica relacionada ao trabalho baseia-se na vigilância dos ambientes, das
condições do trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde descritas na introdução deste capítulo.
Na vigilância da exposição às substâncias químicas ototóxicas relacionadas no item 2, as medidas de
controle ambiental visam à eliminação ou à manutenção de níveis de exposição considerados aceitáveis, por meio de:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
- normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
- monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
- adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos
e o tempo de exposição;
- medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
- fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo
complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se observar a adequação e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos
estados e municípios. O Anexo n.º 11 da NR 15 define os LT das concentrações em ar ambiente de várias substâncias
químicas, para jornadas de até 48 horas semanais. Esses parâmetros devem ser revisados periodicamente, e sua
manutenção dentro dos limites estabelecidos não exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a saúde.

O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença,
por meio de:
- avaliação clínica com pesquisa de sinais e sintomas otoneurológicos, por meio de protocolo padronizado
e exame físico criterioso;
- exames complementares orientados pela exposição ocupacional;
- informações epidemiológicas;
- análises toxicológicas.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.

Hipoacusia ototóxica - Tratamento

Hipoacusia ototóxica - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Após sua instalação, a perda auditiva é irreversível, o que reforça a importância da prevenção. Entre as
medidas que podem melhorar a qualidade de vida do paciente, estão:
- orientação dos expostos ao ruído quanto às formas de desenvolvimento da perda de audição ototóxica
e de prevenção da progressão de quadros já instalados, particularmente quanto aos dispositivos de
proteção. Deve-se procurar conhecer as queixas mais freqüentes dos trabalhadores e as razões que
os levam ao abandono ou à sua não-utilização e incentivar a participação na escolha e construção de
alternativas corretivas;
- informação sobre os sinais iniciais da perda de audição ototóxica, como, por exemplo, a presença de
zumbidos, a dificuldade para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas
em ambientes com ruídos de fundo, etc.;
- orientação dos familiares sobre as características da doença e das formas de aperfeiçoamento da
comunicação no seio da família: uso de sinais, fala pausada e em frente ao paciente, apontar objetos e
pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras palavras com mesmo significado,
ao invés de elevar a voz e repetir o que foi dito;
- se o paciente apresenta perda que atinge as freqüências da fala, deve ser encaminhado para avaliação
da indicação de AASI, aural amplification. O paciente deve ser informado que o uso desse tipo de
dispositivo não recupera sua perda, de modo a estar consciente das limitações de seu uso.

Hipoacusia ototóxica - Quadro clínico e diagnóstico

Hipoacusia ototóxica - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Os sintomas da lesão tóxica da audição e do aparelho do equilíbrio caracterizam-se por:
- tinido (geralmente é o primeiro sintoma);
- perda auditiva: surdez neurossensorial pura progressiva. Inicialmente a perda é para tons agudos, mas
posteriormente há estreitamento do campo auditivo, evoluindo das freqüências altas para as médias e
inferiores. A surdez é sempre bilateral;
- vertigem posicional e associada a náuseas;
- distúrbios do equilíbrio, com vertigem persistente e instabilidade de marcha;
- osciloscopia, isto é, uma fraqueza de fixação devida a um distúrbio do reflexo vestibulococlear.

O diagnóstico de perda auditiva ototóxica baseia-se em:
- anamnese clínica e ocupacional;
- exame físico, com otoscopia;
- audiometria tonal e exame otoneurológico. A audiometria mostra uma surdez neurossensorial progressiva
pura para tons agudos, bilateral, semelhante à observada na PAIR. Segundo McCunney (1992), os
achados audiométricos em casos de ototoxicidade tendem a ser semelhantes aos da presbiacusia,
mostrando perdas em 8.000 Hz maiores que em 4.000 Hz. Os testes vestibulares podem mostrar um
nistagmo espontâneo, depressão da reação térmica labiríntica e reflexos vestibuloespinhais normais.

O diagnóstico de perdas auditivas neurossensoriais ototóxicas é facilitado quando o médico tem acesso ao
histórico das exposições do paciente a ruído e a outros agentes ototóxicos ao longo de sua vida laboral. O médico que
atende ao trabalhador no serviço de saúde pode solicitar ao colega responsável pelo PCMSO da empresa os exames
audiométricos e outros resultados de exames, com a autorização do paciente. Cabe ainda ao médico saber avaliar a
qualidade técnica das avaliações de exposições e exames complementares realizados na ou a pedido da empresa.
O diagnóstico diferencial mais importante é com a PAIR, que pode resultar de exposições combinadas a
ruído e solventes ototóxicos.
O prognóstico da hipoacusia ototóxica é reservado, dada a irreversibilidade da lesão neurossensorial,
exceto nos casos devido a medicamentos, por exemplo, salicilatos, que tendem a ser reversíveis.

Hipoacusia ototóxica - Epidemiologia e Fatores de risco

Hipoacusia ototóxica - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As ototoxinas endógenas incluem toxinas bacterianas e metabólitos tóxicos de distúrbios metabólicos,
tais como no diabetes e em nefropatias. As ototoxinas exógenas incluem drogas, tais como aminoglicosídeos
(estreptomicina, kanamicina, gentamicina, tobracinina, amicacina, etc.) e diuréticos, substâncias químicas de origem
ocupacional, fumo e álcool.
Listam-se, entre as muitas substâncias químicas ototóxicas a que se expõem os trabalhadores em seus
ambientes de trabalho, as seguintes:
- arsênio e seus compostos; - monóxido de carbono;
- aldeído fórmico; - organofosforados;
- chumbo e seus compostos; - sulfeto de carbono;
- estireno; - tolueno;
- etileno glicol; - tricloroetileno;
- gás sulfídrico (H2S); - trinitrotoluol;
- mercúrio e seus compostos; - xileno.
- mistura de solventes;
Segundo Morata e colaboradores (1993), existe uma superposição dos efeitos das exposições ocupacionais
a ruído excessivo e a distintos solventes, fazendo com que a exposição combinada a ambos os agentes patogênicos
sobre a audição sejam sinérgicos.
Em trabalhadores expostos a essas substâncias ototóxicas, o diagnóstico de hipoacusia ototóxica, excluídas
outras causas não-ocupacionais de perda auditiva neurossensorial, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação
de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.

Hipoacusia ototóxica - Definição da Doença

Hipoacusia ototóxica - Definição da Doença

13.3.6 HIPOACUSIA OTOTÓXICA CID-10 H91.0

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Hipoacusia ototóxica ou perda da audição ototóxica é a perda auditiva, do tipo neurossensorial, induzida
por substâncias químicas de origem endógena ou exógena. O efeito ototóxico pode alcançar, também, com freqüência,
o aparelho do equilíbrio.

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Prevenção

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção da PAIR baseia-se na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e da saúde dos
trabalhadores expostos.
A eliminação ou redução da exposição ao ruído é importante para a prevenção da PAIR e de inúmeras
outras repercussões sobre o organismo humano. Idealmente, o controle do ruído deve se dar ainda na fase de projeto
de instalação da unidade produtiva. Deve ser desenvolvido um programa de conservação auditiva, incluindo:
- avaliação dos níveis de exposição a ruído;
- adoção das medidas de proteção auditivas coletivas e individuais;
- monitoramento ambiental, médico e audiométrico;
- educação, motivação e supervisão;
- registro e guarda de documentos, consolidação, análise e divulgação dos achados, assim como
providências administrativas e legais cabíveis;
- acompanhamento das ações.

As medidas de controle da exposição podem ser adotadas sobre a fonte emissora ou na trajetória de
propagação, por meio de:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
- normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo colocação de barreiras e anteparos;
- monitoramento ambiental sistemático;
- adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos
e o tempo de exposição;
- fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo
complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se observar a adequação e o cumprimento, pelo empregador, do PPRA (NR 9) e do PCMSO
(NR 7), da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos
estados e municípios. Os Anexos n.º 1 e 2 da NR 15 definem os LT para exposições ao ruído contínuo e de impacto,
respectivamente. Esses parâmetros devem ser revisados periodicamente e sua manutenção dentro dos limites
estabelecidos não exclui a possibilidade de ocorrerem danos para a saúde, particularmente, de efeitos extra-auditivos.
O exame médico periódico deve seguir as diretrizes e parâmetros para avaliação e acompanhamento da
audição de trabalhadores expostos a níveis de pressão sonora elevados, prescritos na Portaria/MTb n.º 19/1998.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.

Nos casos de associação da exposição ao ruído com outros agentes ototóxicos, esta deve ser levada em
conta em todas as etapas do programa proposto. Quanto aos efeitos extra-auditivos decorrentes da exposição ao
ruído, alguns deles, como o desenvolvimento de hipertensão arterial, parecem não guardar relação com a perda
auditiva. Recomendam-se, assim, pesquisa e acompanhamento de sintomas associados de ordem psicoemocional ou
neuropsíquicos. A existência desses sintomas, muitas vezes, é mais determinante para o afastamento do trabalhador
da exposição do que os próprios níveis tensionais e/ou a perda auditiva.

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Tratamento

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Após sua instalação, as mudanças dos limiares auditivos não têm recuperação. Assim, a prevenção é a única
estratégia a ser adotada.
Apesar disso, podem ser adotadas medidas para a melhoria da qualidade de vida dos expostos às condições
de risco e dos lesionados, entre elas destacam-se:
- informação sobre as formas de desenvolvimento da PAIR e de prevenção da progressão de quadros já
instalados;
- orientação quanto ao uso de EPI, buscando conhecer as queixas mais freqüentes e as razões que
levam ao abandono de seu uso ou à sua não-utilização, estímulo à participação na sua escolha e
construção de alternativas corretivas;
- informação sobre os sinais iniciais de PAIR, como, por exemplo, a presença de zumbidos, a dificuldade
para ouvir sons agudos, compreender conversas ao telefone, ouvir conversas em ambientes com ruídos
de fundo;
- informação aos familiares acerca das características da doença e das formas de aperfeiçoamento da
comunicação no seio da família: uso de sinais, fala pausada e em frente ao paciente, apontar objetos e
pessoas acerca de quem se fala, mudar o que se disse usando outras palavras com mesmo significado,
ao invés de elevar a voz e repetir o que foi dito;
- se o paciente apresenta perda nas freqüências da fala, deve ser encaminhado para avaliação da indicação
de aparelho de amplificação sonora individual (AASI). O paciente deve ser informado que o uso desse
tipo de dispositivo não recupera sua perda, de modo a estar consciente das limitações de seu uso.

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Quadro clínico e diagnóstico

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O diagnóstico nosológico da PAIR ocupacional somente pode ser estabelecido por meio de um conjunto de
procedimentos que envolvem anamnese clínica e ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, se necessário,
outros testes complementares.

Distinguem-se 4 estágios de evolução clínica da PAIR ocupacional:
1.º ESTÁGIO:
compreende as primeiras 2 ou 3 semanas de início da exposição. O trabalhador pode referir tinidos (acufeni)
em finais de jornada, sensação de plenitude auricular, cefaléia e tontura. A audiometria pós-exposição ao
ruído pode mostrar aumento de limiares auditivos em freqüências agudas, reversíveis após afastamento
da exposição;
2.º ESTÁGIO:
caracteriza-se por ser completamente assintomática, exceto por eventuais tinidos. Pode durar de meses a
anos e a audiometria pode mostrar perda de 30 a 40 dB (NA) na freqüência de 4 KHz, atingindo às vezes
as freqüências de 3 e 6 KHz;
3.º ESTÁGIO:
o trabalhador passa a referir dificuldades para ouvir o tique-taque de relógios, o som de campainhas de
residências e/ou telefones, necessidade de aumentar o volume do rádio e TV, dificuldade para compreender
alguns sons de consoantes principalmente em ambientes com ruídos de fundo (inclusive de baixa
intensidade), pode começar a pedir que repitam o que foi falado. O déficit audiométrico nas frequências
atingidas na fase 2 aumenta de intensidade, podendo atingir de 45 a 60 dB (NA);
4.º ESTÁGIO:
coincide com a surdez pelo ruído. O trabalhador encontra dificuldade para ouvir a voz de familiares e
colegas de trabalho, pede que falem mais alto. Por causa do recrutamento, os sons são percebidos de
maneira distorcida, já descrita como “se fosse um rádio mal sintonizado”. A audiometria mostra
comprometimento também das freqüências de 2, 3 e 8 KHz.
É importante destacar que os achados audiométricos das perdas auditivas podem ter diferentes interpretações,
dependendo da finalidade do exame. Assim, para fins de vigilância ou prevenção, em que a precocidade das alterações
deve ser valorizada ao máximo, são considerados sugestivos de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora
elevados os casos cujos audiogramas isolados ou de referência ou basais, nas freqüências de 3.000 e/ou 4.000 e/ou
6.000 Hz, apresentam limiares auditivos acima de 25 dB (NA) e mais elevados que em outras freqüências testadas,
estando essas comprometidas ou não tanto no teste de via aérea quanto no de via óssea, em um ou em ambos os
lados.
Segundo a Portaria/MTb n.º 19/1998, da NR 7, são considerados sugestivos de desencadeamento de PAIR
os “casos em que os limiares auditivos em todas as freqüências testadas no exame audiométrico de referência e no
seqüencial permaneçam menores ou iguais a 25 dB (NA), mas a comparação do audiograma seqüencial com o de
referência mostra uma evolução dentro dos moldes definidos e preenche um dos critérios abaixo:
- diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüências de 3.000, 4.000 e
6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
- a piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).”
São considerados também sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por níveis de pressão
sonora elevados os casos em que apenas o exame audiométrico de referência apresenta limiares auditivos em todasDOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO
as freqüências testadas menores ou iguais a 25 dB (NA). A comparação do audiograma seqüencial com o de referência
mostra uma evolução dentro dos moldes definidos e preenche um dos critérios abaixo:
- “a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüência de 3.000, 4.000
e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
- a piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).”

São considerados sugestivos de agravamento da perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora
elevados os casos já confirmados em exames audiométricos de referência e nos quais a comparação de exame
audiométrico seqüencial com o de referência mostra uma evolução dentro dos moldes definidos e preenche um dos
critérios abaixo:
- “a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüência de 500, 1.000 e
2.000 Hz ou no grupo de freqüências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
- a piora em uma freqüência isolada iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).”

Várias classificações têm sido utilizadas no Brasil, para fins de vigilância ou de diagnóstico da situação da
empresa, entre elas as de Pereira, de Merluzzi, de Costa e da Portaria/MTb n.º 19/1998.
Para fins previdenciários, os critérios são distintos, uma vez que o seguro social está voltado à reparação,
sempre que ocorrer real prejuízo da capacidade laborativa. Como mencionado na introdução, uma longa discussão
sobre as diferenças entre ter o diagnóstico de PAIR, ter PAIR com algum grau de incapacidade que supostamente não
interfere no trabalho e ter PAIR que acarreta incapacidade laborativa é desenvolvida na recente norma técnica do INSS
sobre perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora de origem
ocupacional, objeto da Ordem de Serviço/INSS n.º 608/1998.

Com essa visão e considerando o disposto no Anexo III do Regulamento da Previdência Social republicado
recentemente com o Decreto n.º 3.048/1999, definem-se, no âmbito da Previdência Social, apenas as situações que
dão direito ao auxílio-acidente. No caso do aparelho auditivo, estão descritas estas situações, porém exclusivamente
para o caso de trauma acústico e não para a PAIR. Muitos, porém, têm aproveitado estes mesmos critérios, ou pelo
menos a classificação das perdas auditivas, para fins de estagiamento, a saber:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis (perdas
avaliadas por via aérea) encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
- Audição normal: até 25 decibéis;
- Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
- Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
- Redução em grau máximo: 71 a 90 decibéis;
- Perda da audição: mais de 90 decibéis.”

Para avaliação de um audiograma com entalhe na faixa de 3.000 a 6.000 Hz, na ausência de exposição a
níveis elevados de pressão sonora, deve-se verificar, nos antecedentes pessoais e no exame clínico, a possibilidade
da ocorrência de outras doenças do próprio aparelho auditivo que podem produzir entalhes audiométricos, como, por
exemplo, presbiacusia, otospongiose, infecções e suas seqüelas, tumores, fístulas labirínticas, doença de Menière,
displasias, doenças sistêmicas, como renais, tireoideanas, diabetes mellitus, auto-imunes, hematológicas ou vasculares.
Nos casos da presbiacusia e da ototoxicidade, com freqüência os danos auditivos tendem a ser maiores na frequência
de 8.000 Hz, sendo que, na primeira, as perdas mais importantes ocorrem a partir dos 45 anos de idade.
O diagnóstico de perdas auditivas neurossensoriais induzidas por exposição a ruído e sua diferenciação de
outros quadros tendem a ser mais fáceis em situações em que o médico tem acesso ao histórico das exposições do
paciente a ruído e outros agentes ototóxicos, ao longo de sua vida laboral.

O médico que atende ao trabalhador deve saber que, para os trabalhadores empregados, para os quais é
exigida a realização do PCMSO, o responsável pelo programa deve, por força de lei, dispor dos exames audiométricos e
disponibilizá-los, inclusive com cópias de resultados dos exames, mediante pedido de colega com autorização do paciente.
Cabe, ainda, ao médico saber avaliar a qualidade técnica de eventuais avaliações de exposições e exames
complementares realizados na empresa ou a pedido da mesma.

No diagnóstico diferencial, como a perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados
de pressão sonora é, por definição, uma perda auditiva neurossensorial, devem ser descartadas, de início, as perdas
condutivas puras, ou seja, sempre que houver diferenças em mais de 10 dB entre os limiares por via óssea e por via
aérea, sempre com a via óssea até 25 dB. As perdas auditivas neurossensoriais podem ser classificadas, segundo a
etiologia, em:
- traumáticas (trauma acústico, traumatismo do crânio ou da coluna cervical, barotrauma);
- infecciosas (seqüelas de otite, viroses, lues, meningite, escarlatina, toxoplasmose);
- ototóxicas (por uso de antibióticos aminoglicosídeos, diuréticos, salicilatos, citostáticos, tuberculostáticos);
- causadas por produtos químicos (solventes, vapores metálicos, gases asfixiantes);
- metabólicas e hormonais (diabetes mellitus, auto-imunes, renais, tireoideanas);
- degenerativas (presbiacusia, otospongiose, osteoartroses cervicais);
- neurossensoriais flutuantes (doença de Menière, fístulas labirínticas, doença de Lermoyez, síndrome
de Cogan);
- tumorais (tumores glômicos, neurinomas);
- relacionadas ao sistema nervoso central (esclerose múltipla, degenerações mesencefálicas, alterações
bulbopontinas);
- hereditárias, congênitas e neonatais (algumas vezes de manifestação tardia);
- vasculares e hematológicas.

Ao formular sua conclusão, é importante que o médico que atende ao trabalhador adote o mesmo rigor,
tanto ao ponderar os possíveis fatores que permitem o estabelecimento da relação causal entre o quadro apresentado
e o histórico laboral do paciente, quanto ao ponderar aqueles que apontem em sentido contrário a essa conclusão.
Tem sido observada uma tendência a descaracterizar perdas auditivas neurossensoriais como relacionadas
ao trabalho, com hipervalorização das hipóteses alternativas que desqualificam essa relação.

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Epidemiologia e Fatores de risco

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Os fatores de risco para a PAIR e trauma acústico podem ser classificados em:
FATORES DE RISCO AMBIENTAIS
O ruído torna-se fator de risco da perda auditiva ocupacional se o nível de pressão sonora e o tempo de
exposição ultrapassarem certos limites. A NR 15 da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, nos Anexos 1 e 2, estabelece os LT
para a exposição a ruído contínuo ou intermitente e para ruído de impacto, vigentes no país. Como regra geral, é
tolerada exposição de, no máximo, oito horas diárias a ruído contínuo ou intermitente, com média ponderada no tempo
de 85 dB (A) ou uma dose equivalente. No caso de níveis elevados de pressão sonora de impacto, o limite é de 130 dB
(A) ou 120 dB (C).
Entretanto, é comum a coexistência de vários outros fatores que podem agredir diretamente o órgão auditivo
e influir no desenvolvimento da perda auditiva por meio da interação com os níveis de pressão sonora ocupacional ou
não-ocupacional. Destacam-se, entre eles:

AGENTES QUÍMICOS: solventes (tolueno, dissulfeto de carbono), fumos metálicos, gases asfixiantes (monóxido de carbono);

AGENTES FÍSICOS: vibrações, radiação e calor;
AGENTES BIOLÓGICOS: vírus, bactérias, etc.
FATORES METABÓLICOS E BIOQUÍMICOS
O processo ativo de transdução do estímulo acústico em excitação neural requer energia oriunda do
metabolismo. Os tecidos do ouvido interno dependem primeiramente do metabolismo oxidativo, que os abastece com
a energia necessária para os movimentos iônicos, manutenção do potencial elétrico e da sobrevivência celular. Isso
permite inferir que alterações na concentração de oxigênio e no metabolismo da glicose, em geral, resultarão em mau
funcionamento do ouvido interno e subseqüentes alterações no equilíbrio e na audição. Tendo em vista a existência de
perda auditiva, associada a alterações metabólicas, é importante avaliar o risco de agravamento das perdas auditivas
em trabalhadores expostos a níveis elevados de pressão sonora, que apresentem descompensações metabólicas.
Essas devem ser consideradas como fatores predisponentes ao surgimento ou agravamento de perdas auditivas.
Dentre as alterações do metabolismo, destacam-se:
- alterações renais, entre elas a síndrome de Alport, cujos portadores apresentam perda auditiva
significante a partir da segunda década de vida;
- diabetes mellitus e outras, como síndrome de Alströmg;
- insuficiência adrenocortical;
- dislipidemias, hiperlipoproteinemias;
- doenças que impliquem distúrbios no metabolismo do cálcio e do fósforo;
- distúrbios no metabolismo das proteínas. Por exemplo, os distúrbios de melanina;
- hipercoagulação;
- mucopolissacaridose;
- disfunções tireoideanas (hiper e hipotireoidismo).
OUTROS FATORES

MEDICAMENTOSOS: uso constante de salicilatos, por seu potencial ototóxico. Está comprovada a perda auditiva
decorrente do uso de substâncias ototóxicas (aminoglicosídeos, derivados de quinino e outras);
GENÉTICOS: história familiar de surdez em colaterais e ascendentes.

Na presença desses fatores, a perda auditiva de um indivíduo que apresente exposição a níveis elevados
de pressão sonora no trabalho deverá ser considerada como tendo características híbridas (fator não-ocupacional
associado a fator ocupacional):
- predomínio do fator não-ocupacional: perda híbrida predominantemente não-ocupacional;
- predomínio do fator ocupacional: perda híbrida predominantemente ocupacional.
Assim, as PAIR, independentemente do grau de incapacidade funcional e laborativa que produzam, se
relacionadas com o trabalho, devem ser enquadradas no Grupo II da Classificação de Schilling, em que o trabalho
significa fator de risco contributivo aditivo, na etiologia, que também pode ser relacionada a outros fatores não-
ocupacionais.
Em trabalhadores ocupacionalmente expostos ao ruído e na ausência desses fatores contributivos, a PAIR
deve ser enquadrada no Grupo I da Classificação de Schilling.

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Definição da Doença

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Definição da Doença

13.3.5 PERDA DA AUDIÇÃO PROVOCADA PELO RUÍDO E TRAUMA ACÚSTICO CID-10 H83.3

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A perda da audição provocada pelo ruído ou perda auditiva induzida por ruído (PAIR) relacionada ao trabalho
é uma diminuição gradual da acuidade auditiva decorrente da exposição continuada a níveis elevados de pressão
sonora. O termo perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora é mais
adequado.
O trauma acústico pode ser definido como perda súbita da acuidade auditiva, decorrente de uma única
exposição a pressão sonora intensa (por exemplo, em explosões e detonações) ou devido a trauma físico do ouvido,
crânio ou coluna cervical.

A PAIR tem como características principais a irreversibilidade e a progressão gradual com o tempo de
exposição ao risco. A sua história natural mostra, inicialmente, o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais
freqüências da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As freqüências mais altas e mais baixas poderão levar mais tempo para ser
afetadas. Uma vez cessada a exposição, não haverá progressão da redução auditiva.
Cresce, na atualidade, a preocupação com os efeitos extra-auditivos provocados pela exposição ao ruído.
Apesar de serem ainda pouco conhecidos, as evidências clínicas e epidemiológicas alertam para sua importância.
Manifestam-se, entre outros, pela hipertensão arterial, distúrbios gastrintestinais, alterações do sono e psicoafetivas,
de grande repercussão sobre a qualidade de vida dos trabalhadores.