Gota induzida pelo chumbo - Definição da Doença

Gota induzida pelo chumbo - Definição da Doença

18.3.1 GOTA INDUZIDA PELO CHUMBO CID-10 M10.1

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Artrite aguda é recorrente das articulações periféricas e resultante de uma desordem metabólica, provocada
pela intoxicação pelo chumbo, caracterizada por hiperuricemia e por uma ou mais das seguintes manifestações:
- artrite associada com a presença de cristais de urato monossódico;
- depósitos de cristais de urato monossódico, principalmente nas articulações das extremidades;
- urolitíase por ácido úrico, com comprometimento renal freqüente.

Quadro 29 - Fluxograma de decisões médico- administrativas e de condutas em casos de ler/dort

Quadro 29 - Fluxograma de decisões médico- administrativas e de condutas em casos de ler/dort
Quadro XXIX
FLUXOGRAMA DE DECISÕES MÉDICO- ADMINISTRATIVAS E DE CONDUTAS EM CASOS DE LER/DORT

Vide capítulo 5. Hipótese rara de caso leve.
Mudanças em posto de trabalho, jornada reduzida, etc.
Sua identificação e correção podem exigir abordagem especializada conduzida
com participação real dos trabalhadores
*Incapacidade Temporária Total (ITT) **Incapacidade Temporária (IT)
Alta sem seqüelas. Seqüela compatível com a atividade e/ou trabalho. Incapacidade total permanente
e não-suscetível de reabilitação. Incapacidade temporária total. ITT* menor que 15 dias. Afastado do trabalho por
conta da empresa (se coberto por SAT). LER/DORT Retorno ao trabalho na mesma atividade.
(2) Há deficiência e incompatibilidade com retorno à atividade e/ou trabalho?
(1) Médico notifica doença (Ficha/ CAT); solicita informações de PPRA e PCMSO, análises ergonômicas ... Emite
relatório se necessário Médico emite atestado ITT* maior que 15 dias. Perícia médica (se
coberto por SAT), seguimento médico. Médico encaminha para perícia. IT** Parcial, médicos concordam com
retorno ao trabalho em outra atividade em tempo parcial (RTTP) e/ou integral (RTTI)?
Médico emite parecer escrito acerca de adequações necessárias.
(3) Equipe: a) estimula a adesão do paciente a PRT e negociações entre envolvidos;
b) avalia atividades alternativas e intercorrências médicas; c) gerencia oferta de serviços,
sistema de informações, problemas e suas soluções … A empresa tem Programa de Prevenção de LER/DORT?
Programa de Retorno ao Trabalho (PRT)? Há plano terapêutico conhecido, relação de confiança entre paciente
e serviços que permita mantê-lo no trabalho, tentar RTTP e ou RTTI? Os fatores psicossociais e da organização do
trabalho que prejudicam a evolução e dificultam recuperação estão controlados? Condições favoráveis para nego-
ciação de correções necessárias?
(4) Apresentar parecer escrito à empresa e/ou perícia. Reabrir discussão sobre os fatores de prognóstico e
plano terapêutico. Há melhora ou consolidação das lesões com possibilidade de readaptação profissional nos prazos previstos?
Convocar organismos de vigilância, sindicatos e demais atores interessados na negociação.
Encaminhar à readaptação profissional com RTTP e/ou RTTI na mesma ou em outra atividadade
Reavaliar deficiência permanente, classificar incapacidade, definir revisão.

Lista de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo

Lista de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo

18.3 LISTA DE DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO RELACIONADAS AO
TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N.º 1.339/1999
- Gota induzida pelo chumbo (M10.1)
- Outras artroses (M19.-)
- Síndrome cervicobraquial (M53.1)
- Dorsalgia (M54.-): cervicalgia (M54.2); ciática (M54.3) e lumbago com ciática (M54.4)
- Sinovites e tenossinovites (M65.-): dedo em gatilho (M65.3), tenossivite do estilóide radial (de
Quervain) (M65.4); Outras sinovites e tenossinovites (M65.8) e sinovites e tenossinovites, não
especificadas (M65.9)
- Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão de ori-
gem ocupacional (M70.-): sinovite crepitante crônica da mão e do punho (M70.0); bursite da
mão (M70.1); bursite do olécrano (M70.2); outras bursites do cotovelo (M70.3); outras bursites
pré-rotulianas (M70.4); outras bursites do joelho (M70.5); outros transtornos dos tecidos moles
relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão (M70.8) e transtorno não especificado
dos tecidos moles, relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão (M70.9)
- Fibromatose de fáscia palmar: contratura ou moléstia de Dupuytren (M72.0)
- Lesões do ombro (M75.-): capsulite adesiva do ombro (ombro congelado, periartrite do ombro)
(M75.0); síndrome do manguito rotatório ou síndrome do supra-espinhoso (M75.1); tendinite
bicipital (M75.2); tendinite calcificante do ombro (M75.3); bursite do ombro (M75.5); outras
lesões do ombro (M75.8) e lesões do ombro, não especificadas (M75.9)
- Outras entesopatias (M77.-): epicondilite medial (M77.0) e epicondilite lateral (cotovelo de
tenista) (M77.1)
- Outros transtornos especificados dos tecidos moles, não classificados em outra parte (in-
clui Mialgia) (M.79.-)
- Osteomalacia do adulto induzida por drogas (M83.5)
- Fluorose do esqueleto (M85.1)
- Osteonecrose (M87.-): osteonecrose devida a drogas (M87.1) e outras osteonecroses secun-
dárias (M87.3)
- Osteólise (M89.5) (de falanges distais de quirodáctilos)
- Osteonecrose no “Mal dos Caixões” (M90.3)
- Doença de Kienböck do adulto (osteocondrose do adulto do semilunar do carpo) (M93.1) e
outras osteocondropatias especificadas (M93.8)

Grupos de transtornos funcionais

Grupos de transtornos funcionais

GRUPO 1 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS LEVES:
os sintomas causam muito pouco incômodo. A dor, se existe, é pouco intensa
e intermitente, e a função das extremidades superiores é normal ou quase normal; a exploração é normal
ou evidencia anomalias que carecem de importância funcional; a capacidade de esforço é normal, o paci-
ente pode realizar com as extremidades superiores esforços importantes ou muito importantes. A autono-
mia é total, não existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana;

GRUPO 2 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS MODERADOS:
os incômodos experimentados, como a diminuição da força, dor,
adormecimento, entre outros, são mais importantes do que no grupo anterior, porém não são graves no
conjunto; a função das extremidades superiores continua sendo satisfatória; a exploração evidencia anomalias verdadeiras,
porém não graves, moderada limitação dos movimentos articulares, dor à mobilização,
desvios dos eixos ósseos, transtornos circulatórios, a capacidade de esforço continua sendo excelente,
com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforços importantes, ainda que não necessaria-
mente durante muito tempo. A autonomia é total e, para efeitos práticos, quase não existem dificuldades
para levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana;

GRUPO 3 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS MÉDIOS:
os sintomas (diminuição da força muscular, dor, etc.) são definidos, causam
incômodo e incapacidade, porém a função global das extremidades continua sendo correta; a exploração
descobre anomalias evidentes, deformações, desvios, perda de massa muscular, limitação da mobilidade
articular ou amputações, etc. O paciente pode efetuar esforços de mediana intensidade, a autonomia é
total e é completamente factível levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana;

GRUPO 4 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS IMPORTANTES:
a perturbação funcional (diminuição da força e da eficácia dos movimen-
tos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) é grave, permanente e claramente incapacitante no que
diz respeito à realização de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mãos; a explora-
ção mostra graves anomalias, amputações, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de várias grandes
articulações (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturação de uma seqüência
gestual, transtornos tróficos, etc. Com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforços
moderados; quanto à autonomia, é completamente factível levar a cabo os atos da vida cotidiana conside-
rados como fundamentais. Os pacientes desse grupo podem, se necessário, realizar compras, cozinhar,
limpar, etc.;

GRUPO 5 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS MUITO IMPORTANTES:
a perturbação (déficit muscular, alteração da precisão ou da
estruturação dos gestos, dor, etc.) é grave e permanente, a força global das extremidades superiores fica
muito diminuída, as anomalias observadas na exploração são muito importantes: amputações, múltiplas
limitações articulares, sinais inflamatórios, perda de força, etc.; a capacidade de esforço está muito diminu-
ída. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforços leves com as mãos e com as extremidades
superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domésticas de escassa complexidade, eventual-
mente); a autonomia está reduzida em diversos graus: o paciente, sem força, pode efetuar por si próprio
todos os atos que se consideram essenciais; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da
vida cotidiana e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu
entorno.

Caracterização da disfunção e da incapacidade

Caracterização da disfunção e da incapacidade

7 CARACTERIZAÇÃO DA DISFUNÇÃO E DA INCAPACIDADE
Os critérios estabelecidos nos Guides to the Evaluation of Permanent Impairment
(4.ª edição, 1995), da AMA, para a caracterização da disfunção e da incapacidade
provocadas por LER/DORT, podem ser úteis.
Baseiam-se no sintoma dor, de inegável importância, mas de difícil avaliação objetiva pelo examinador ou entrevistador, e na amplitu-
de do movimento ou, pelo seu oposto, na limitação do movimento decorrente da doença.
Para o sintoma dor é reconhecido que “sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente
científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de
tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético,
biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada
no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profis-
sional do médico requer uma mistura de arte e ciência”. Para a avaliação da amplitude do movimento ou da limita-
ção do movimento é recomendada sua mensuração e comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por
cerca de 80 figuras esquemáticas.
Também podem ser utilizados critérios que levam em conta:
- neuropatias periféricas:
após estabilização das lesões, avaliam-se os déficits sensitivo e motor em
território, dermátomo, músculo ou grupo de músculos correspondente a raiz,
tronco ou nervo específi-co;
- distúrbios vasculares periféricos:
claudicação, edema, desaparecimento de pulsos, distúrbios de teci-
dos subcutâneos, calcificações arteriais, fenômeno de Raynaud e úlceras são avaliados em função de
freqüência, grau e meios de controle por medicamentos e meios físicos;
- outros distúrbios, como: presença de crepitações, desvios, deformidades ou subluxações, instabilida-
de, implantes, artroplastias;
- força de preensão e pinça:
avaliada com dinamômetros próprios a intervalos regulares.
Para a avaliação da disfunção ou deficiência, as seguintes informações são básicas:
- avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico e seu prognóstico, em termos de
suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico;
- impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias;
- grau de estabilidade do quadro, se a disfunção é temporária ou permanente, se é irreversível.
De acordo com o Baremo Internacional de Invalideces – Valoración de las Discapacidades y del Daño
Corporal, Mélennec (1997), os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções de apreensão e
do membro superior:

A prevenção das LER/DORT - Vigilância da saúde dos trabalhadores

A prevenção das LER/DORT - Vigilância da saúde dos trabalhadores

6 VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES

A prevenção das LER/DORT baseia-se na capacitação técnica e definição política para:
- avaliação dos fatores de risco para a saúde dos trabalhadores, a partir da inspeção aos locais de
trabalho e entrevistas com trabalhadores, reconhecendo situações que podem demandar avaliação
ergonômica;
- identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde, decorrentes da exposição aos fatores
de risco;
- proposição das medidas a serem adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de
risco e proteção dos trabalhadores;
- utilização dos recursos de vigilância em saúde e de fiscalização do trabalho, para verificar a obediên-
cia, pelo empregador, de suas obrigações em relação à identificação, avaliação e documentação dos
fatores de risco existentes no processo de trabalho e à adoção de medidas corretivas de controle
ambiental e de saúde do trabalhador.

A intervenção sobre os ambientes e condições de trabalho deve basear-se em análise criteriosa e global da
organização do trabalho, que inclui a análise ergonômica do trabalho (real), da atividade, do conteúdo das tarefas, dos
modos operatórios, dos postos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições
físicas dos postos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos
incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho entre colegas e chefias. Interessa conhecer,
também, as medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas e as estratégias de defesa,
individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores. Devem ser buscadas estratégias para garantir a participação dos
trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das medidas a serem adotadas, que
envolvem modificações na organização do trabalho.
Uma referência básica para a prevenção de LER/DORT é a NR 17, da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, que
estabelece parâmetros para avaliação e correção de algumas situações e condições de trabalho, do ponto de vista
ergonômico.
O PCMSO, previsto pela NR 7, deverá abordar adequadamente queixas ou sintomas músculo-esqueléticos e
achados sugestivos de sobrecarga física e cognitiva apresentadas pelos trabalhadores, relacionando-as às condições de
trabalho previamente identificadas. Mais importantes do que a realização de exames complementares são a pesquisa e a
valorização de sinais e sintomas dolorosos de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, neurovegetativas, psíqui-
cas e o exame físico criterioso, visando à detecção precoce de casos associados à exposição aos fatores de risco.
Recomenda-se, ainda, o monitoramento clínico por meio da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisas de
sintomas referidos.

Os casos detectados devem ser notificados, por meio de instrumentos próprios, aos setores de vigilância
(epidemiológica, sanitária e/ou em saúde do trabalhador) do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria à qual o
trabalhador pertence. Caso o paciente seja segurado por um sistema de previdência, este deverá ser, também, notifi-
cado. Para os segurados pelo SAT/INSS, deverá ser solicitada a emissão da CAT à empresa e preenchimento do LEM
pelo profissional do serviço onde o trabalhador foi atendido.
Os profissionais de assistência e vigilância devem estar articulados com os setores que irão realizar a
reabilitação física, profissional e psicossocial. O acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, seja na
mesma atividade, com modificações ou restrições, seja para outra atividade, é importante para garantir que não haja
progressão ou agravamento do quadro.

Se possível, os serviços de saúde devem implementar uma abordagem coletiva das empresas cujas atividades
incluam fatores de risco para o desenvolvimento de LER/DORT. Tal abordagem, além de facilitar a informação sobre as
exigências técnicas e legais a serem respeitadas, pode ser útil para a negociação das etapas complementares destina-
das ao aperfeiçoamento do acompanhamento médico e vigilância dos fatores de risco para esse grupo de patologias.
Apesar do consenso de que LER/DORT são causadas pelo entrelaçamento de vários fatores determinantes,
o foco principal da prevenção deve estar direcionado para as mudanças na organização do trabalho, particularmente
das características que limitam a autonomia do trabalhador ou das equipes de trabalhadores na organização de suas
próprias atividades.

Algumas reflexões sobre as dificuldades no retorno ao trabalho

Algumas reflexões sobre as dificuldades no retorno ao trabalho

5 ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE AS DIFICULDADES NO RETORNO AO TRABALHO
O princípio básico para a elaboração de um programa de retorno ao trabalho é ampliar o conceito de
capacidade laborativa: todos podem contribuir em um processo de trabalho. Cada caso deverá ser avaliado na sua
particularidade. O programa deve evitar que o trabalhador fique excluído no próprio local de trabalho.

Estudos recentes têm demonstrado que, na maioria das situações laborais, o trabalhador elabora estratégias
defensivas que lhe permite conviver com o risco e com o sofrimento. Com o afastamento do trabalho, essas estratégias
são abaladas e o indivíduo fica liberado daquele funcionamento psíquico construído, em alguns casos, ao longo de
anos. O trabalhador se vê diante daquilo que ele temia e que se esforçou em negar, juntamente com os colegas: o
trabalho causa ou causou a doença. Afastado do trabalho, pode decorrer que o paciente adote uma atitude positiva, a
de encontrar-se consigo mesmo e de aprender a cuidar de si. Pode ser, também, que ele construa ressentimentos ao
constatar que um colega que errava mais do que ele ou que tinha uma produtividade menor do que a sua está ocupando
o seu antigo posto. O sentimento de ser insubstituível se desvanece, dando lugar ao sentimento de não-reconhecimento
pelo seu passado profissional. Em alguns casos, pode ocorrer que a situação de adoecimento não tenha se modificado
durante o período de afastamento, levando ao adoecimento de outros colegas.

Os coletivos de trabalho são fundamentais para o equilíbrio da pessoa no seu ambiente profissional.
Quando o indivíduo se afasta do trabalho, ele perde o vínculo com os membros deste coletivo, o que pode agravar a fragilização
provocada pela constatação de que aquela atividade provocou seu adoecimento. Ao retornar ao trabalho, pode ocorrer
que as modificações feitas no ambiente, na tentativa de adaptá-lo às suas condições físicas atuais, interfiram na
eboração dos mecanismos coletivos de defesa. Também é possível que ele encontre resistência de parte dos colegas
no reconhecimento de sua doença.
Várias piadas e insinuações permeiam o cotidiano do reabilitado, como, por exemplo,
“você está com boa aparência”, “como foram as férias?” ou comentários evocando uma simulação de doença.
O retorno ao trabalho pode ser visto como uma ameaça pelos que ainda não adoeceram.
Em outros casos, podem surgir ressentimentos pelo sentimento de sentir-se
“como batata quente que é jogada para lá e para cá”, decorrente da situação vivida no
cotidiano com as perícias, relatórios, filas, comentários de
vizinhos e amigos, que não entendem como uma doença invisível pode gerar afastamento. O paciente se esforça para
dar visibilidade à doença, tentando provar sua existência por meio de exames complementares positivos, pelo uso do
splint ou de relatórios médicos. A experiência vivida como trabalhador afastado por LER/DORT altera sua identidade
como trabalhador, e o insucesso de um programa de retorno ao trabalho pode ser explicado pelo contexto de vida
durante o afastamento e a realidade que ele encontra ao voltar.
O sucesso de um programa de retorno ao trabalho depende das medidas efetivas tomadas pelo empregador
para corrigir a situação que originou a doença e das possibilidades que o indivíduo tem ou teve para extrair dessa
experiência elementos positivos para a sua identidade enquanto sujeito e cidadão.

O fluxograma apresentado no Quadro XXIX aponta alguns aspectos pouco valorizados na abordagem médica
e enfatiza a importância de modificações nas condições e nos ambientes de trabalho. O encarregado do atendimento ao
trabalhador deve estar atento a essas situações e solicitar o auxílio, quando necessário, de serviços de referência em
saúde do trabalhador, dos órgãos de vigilância sanitária, do MTE, do MS, do MPAS e do Ministério Público, na perspectiva
de solucionar a questão.
Os conflitos relacionados ao retorno ao trabalho são de especial importância. É fundamental a adoção de
programas de prevenção e retorno ao trabalho que estimulem a permanência do lesionado no trabalho em atividades
diferentes da que exercia anteriormente e identifiquem listas de atividades leves e alternativas que possam facilitar o
retorno dos afastados no mais breve espaço de tempo.
Ranney (1997) chama a atenção para o que denomina de odisséia psicológica da dúvida e do desespero,
desenvolvida pelo trabalhador sadio, que, após desenvolvimento de lesão, ausenta-se do trabalho e evolui com quadro
de dor e incapacidade, culminando com sua auto-identificação como inválido. A equipe de atendimento deve evitar
condutas que reforcem essa trajetória, como o prolongamento desnecessário de afastamentos, preparando-se para a
abordagem dos fatores psicossociais que acompanham esses casos.
Para viabilizar a permanência e/ou o retorno ao trabalho dos trabalhadores que apresentam manifestações
dolorosas e limitações de movimentos, devem ser incentivados:
- o aumento do controle real das tarefas por parte daqueles que as realizam;
- o aumento da participação real e efetiva dos trabalhadores nos processos decisórios da empresa;
- o enriquecimento das tarefas, eliminando atividades monótonas, repetitivas e horas extras;
- o estímulo do sentimento de que pertencem e/ou de que fazem parte de um grupo;
- o desenvolvimento de uma relação de confiança entre trabalhadores e demais integrantes do grupo,
inclusive superiores hierárquicos;
- o aumento do sentimento de responsabilidade;
- o desenvolvimento de práticas gerenciais de suporte aos trabalhadores, inclusive lesionados, de modo
a facilitar a adesão dos trabalhadores a programas de retorno ao trabalho.

A construção de ambientes de trabalho saudáveis tem sido apontada como uma alternativa de programa
para a prevenção de LER/DORT e um facilitador para o retorno de lesionados ao trabalho.
As inúmeras dificuldades que envolvem o manejo de LER/DORT somente serão superadas à medida que
os distintos atores sociais envolvidos adotarem uma postura desarmada e respeitosa para lidar com os diferentes
olhares, interesses e limites intrínsecos à questão.

A Caracterização da disfunção e a decisão quanto ao afastamento ou permanência no trabalho

A Caracterização da disfunção e a decisão quanto ao afastamento ou permanência no trabalho

4 A CARACTERIZAÇÃO DA DISFUNÇÃO E A DECISÃO QUANTO AO AFASTAMENTO OU PERMANÊNCIA NO TRABALHO APÓS O DIAGNÓSTICO
A avaliação das conseqüências da doença para o paciente ou do grau de deficiência ou disfunção existente
por ocasião do diagnóstico e com a evolução do paciente, que persiste com queixas mesmo após a consolidação das
lesões, representa um desafio, particularmente no que se refere à decisão sobre a capacidade de o lesionado voltar à
atividade que exercia ou para o trabalho em geral.
Entre as questões que se apresentam para a equipe de saúde, estão:
- há comprometimento ou prejuízo funcional?
- há possibilidade de agravamento do quadro pela permanência na atividade desenvolvida pelo paciente?
Caso a resposta seja afirmativa, deve-se considerar que há incapacidade temporária para a atividade
desenvolvida e devem ser iniciados os entendimentos com o empregador ou seus prepostos, visando a avaliar a
existência de condições propícias para o remanejamento para outra função, sob supervisão médica. Nesse caso, a
incapacidade é considerada parcial e permite-se a continuação ou persistência do empregado no trabalho. Se não for
possível, o paciente deve ser afastado do trabalho, caracterizando uma incapacidade total temporária.
Também deve ser considerada a existência de fatores favorecedores da permanência no trabalho, uma vez
que trabalhadores qualificados, satisfeitos com o trabalho, que tenham oportunidade de ser deslocados para postos e
tarefas alternativas mais leves, sem grande pressão por produtividade, tendem a resolver o problema de modo mais fácil.

O diagnóstico por patologia do grupo ler/dort

O diagnóstico por patologia do grupo ler/dort

3.3 O DIAGNÓSTICO POR PATOLOGIA DO GRUPO LER/DORT
Na abordagem terapêutica, é importante:
- considerar a unidade funcional do membro superior;
- caracterizar a dor enquanto um fenômeno inflamatório, neurológico, ósseo ou manifestação neurológi-
ca resultante do processo inflamatório;
- observar que, quando houver mais de um diagnóstico específico, não é aconselhável somar as terapias,
pois uma prescrição fisioterápica para um quadro clínico específico pode agravar os sintomas de outro.
Por exemplo, o programa de alongamento para ganho de movimento da articulação do ombro pode ser
incompatível com os quadros avançados de síndrome do túnel do carpo, devido aos sintomas parestésicos;
- considerar a evolução dos sintomas da patologia específica, pois a maioria das lesões da coluna cervical
iniciam com dor e posteriormente surgem os sintomas de disfunção neurológica, que podem acentuar
os sintomas de outra patologia. Os problemas mecânicos originados pelos fatores de risco já mencio-
nados podem provocar inflamação e/ou degeneração;
- identificar o estado das estruturas músculo-esqueléticas atingidas para então instituir a terapêutica
conveniente. Por exemplo, a tenossinovite é um processo inflamatório provocado por um problema
mecânico: o atrito entre os tendões e os ossos lesa a bainha que fica entre tais estruturas, gerando
sintomas inflamatórios. Este quadro pode gerar a compressão dos nervos periféricos localizados na
região do punho. Tratar o paciente com queixas de compressão de nervo periférico, decorrente da
tenossinovite dos flexores do carpo, não significa somar as terapêuticas propostas para a inflamação
tendinosa mais a terapêutica para a síndrome do túnel do carpo. É necessário um plano terapêutico
que estabeleça etapas de acordo com a prioridade instituída;
- observar que a síndrome de impacto exemplifica a evolução de LER/DORT. Ela é conseqüência de
uma disfunção do manguito rotatório por atrofia ou por lesão degenerativa dos tendões dos músculos
que compõem este manguito, em conseqüência de gestos e movimentos estereotipados devidos a
certas exigências do posto de trabalho. A condição dolorosa é denominada síndrome do impacto resul-
tante de uma alteração mecânica, ou seja, o aumento do atrito na região subacromial quando o braço
é elevado. Esta condição mecânica foi gerada pela atrofia ou lesão degenerativa dos tendões
hipersolicitados nas tarefas que o trabalhador desempenhava. As estimulações sensoriais para recu-
perar a sensibilidade tátil dos pacientes em fase avançada de compressão nervosa podem exacerbar
os sintomas dolorosos no ombro se o diagnóstico de síndrome do impacto for tardio, levando a rupturas
do manguito rotatório;
- observar que o diagnóstico da origem da dor no membro superior e as possíveis alterações anatômicas
e funcionais incluem em testes de força dos grupos musculares de ambos os membros, sempre com-
parados com o lado normal, se houver. Considerando que é comum os trabalhadores procurarem os
serviços em uma fase tardia da doença, os dois membros podem estar afetados, porém de modo
desigual;
- observar que, na perspectiva de avaliar o membro superior enquanto unidade, os testes irritativos que
reproduzem sintomas, estalos e sensação de instabilidade podem ajudar na avaliação dos efeitos da
exposição aos fatores de risco de LER/DORT sobre as diferentes estruturas do membro superior. As
patologias concomitantes são igualmente importantes. Condições pregressas, como esporões ósseos,
aumentam o atrito no espaço subacromial, intensificando os sintomas da síndrome do impacto.

A definição de plano de tratamento

A definição de plano de tratamento

3.2 O PLANO DE TRATAMENTO
A definição de plano de tratamento depende:
- da presença de inflamação e/ou degeneração;
- da presença de alterações sensitivas e/ou motoras e/ou edema;
- da presença de desequilíbrios psíquicos gerados em certas situações especiais de trabalho, na gênese
do processo de adoecimento e/ou associados à evolução do mesmo quando, por exemplo, exige afas-
tamento do paciente de sua atividade laboral.

Assim, o plano de tratamento deve contemplar:
- explicação ao paciente de que a dor atual é resultado de um longo tempo de exposição aos fatores de
risco no trabalho e que o tratamento também será longo;
- orientação ao paciente de que a postura nas atividades domésticas e outras deverão ser corrigidas no
sentido de poupar alguns movimentos e favorecer a outros;
- orientação quanto à postura para dormir;
- uso de gelo, ou calor, dependendo do caso, três vezes ao dia durante 20 minutos, considerando que
alguns pacientes não suportam essa técnica;
- atenção para pequenas melhoras, obtidas pouco a pouco, que nem sempre são reconhecidas pelo
paciente.
Explicar que esses pequenos avanços são importantes no tratamento, chamando atenção
para o fato de que a sua adequada compreensão e valorização podem ajudar o paciente a suportar os
sintomas que ainda permanecem;
- atenção para o fato de que é melhor considerar a unidade do membro superior e estabelecer conduta,
visando a cada um dos objetivos explicitados abaixo, do que tratar patologia por patologia:
- aliviar a dor e paresia;
- reduzir o edema;
- manter ou aumentar a amplitude de movimentos (adm) dos mmss;
- aumentar a força muscular dos mmss;
- reeducar a função sensorial;
- aumentar a resistência à fadiga;
- melhorar a funcionalidade dos mmss;
- proteger a função articular;
- eficácia do uso do antiinflamatório, acompanhado ou não de relaxante muscular;
- necessidade de se introduzir outros medicamentos, como, por exemplo, antidepressivos tricíclicos em
doses baixas;
- recursos de eletrotermoterapia, com programação individualizada, avaliando sempre sua eficácia;
- atividades de relaxamento muscular com massageador elétrico, de hidromassagem, massagem manu-
al e outras técnicas de terapia corporal;
- na presença de edema, massagem retrógrada para reduzi-lo;
- exercícios passivos, ativo-assistidos e com resistências;
- exercícios isométricos, com estimulação tátil com diferentes texturas e exercício de pinça;
- atividades de terapia ocupacional, visando a propiciar a recuperação da capacidade de desenvolver
atividades da vida diária, gradativamente;
- em alguns casos, uso do splint para reduzir a dor, manter a integridade articular e melhorar a função. O
uso do splint deverá ser criterioso, por tempo limitado e acompanhado pelo terapeuta. O paciente deve
ser orientado quanto aos períodos de repouso;
- avaliação de desequilíbrios psíquicos existentes, procurando identificar formas precoces de seu apare-
cimento.
É importante estimular a criação de espaços abertos para a verbalização de vivências pesso-
ais face à organização do trabalho, à transformação dessa organização, ao processo de adoecimento
e às repercussões na vida cotidiana. Cada caso deve ser cuidadosamente avaliado, considerando-se
que alguns necessitam de suporte específico para determinadas situações e outros já requerem um
trabalho psicoterapêutico mais profundo e prolongado.

Abordagem por patologias específicas LER/DORT

Abordagem por patologias específicas LER/DORT

3.1 ABORDAGEM POR PATOLOGIAS ESPECÍFICAS, CONSIDERANDO A UNIDADE FUNCIONAL DO MEMBRO SUPERIOR
O reconhecimento das patologias específicas no grupo LER/DORT é muito útil na orientação do plano
terapêutico. Entretanto, dadas as dificuldades de acesso ao sistema de saúde e o medo de exclusão do mercado de
trabalho, muitas vezes os trabalhadores demoram a procurar a assistência médica, fazendo com que a prevalência de
pacientes na fase aguda seja menor do que a de doentes na fase crônica nos serviços de saúde especializados no
diagnóstico e tratamento de problemas de saúde relacionados ao trabalho.

Na fase crônica, os pacientes costumam apresentar mais de uma patologia específica, e a combinação dos
sintomas deve ser considerada para o sucesso terapêutico. Pacientes com inflamações teciduais podem apresentar
também alterações sensitivas originadas de uma compressão do nervo periférico. Por exemplo, em uma cozinheira de
um restaurante universitário, foi diagnosticado tendinite bicipital à direita e síndrome do túnel do carpo à esquerda. A
análise do trabalho evidenciou os fatores de risco que explicavam ambos os quadros. Além dos sintomas que
acompanham as duas patologias, a paciente apresentava dor difusa em ambos os membros. Tratar cada uma das
patologias sob o esquema clássico parece não ajudar, pois é normal o paciente solicitar outros grupos musculares para
evitar a exacerbação do quadro doloroso no sítio específico. Na seqüência, outros distúrbios podem resultar em
sobrecarga localizada. Quais seriam os itens para elaborar um plano terapêutico nos casos dos pacientes com um
quadro no qual os sintomas específicos das patologias se confundem?

Programas de atividades físicas no trabalho

Programas de atividades físicas no trabalho

Vencida a fase aguda, a literatura especializada tem recomendado a introdução ou incentivo de programas
de atividades físicas, como, por exemplo, exercícios de alongamentos localizados e de grandes segmentos do corpo,
fortalecimento muscular localizado e atividades aeróbicas, hidroginástica, entre outras.

O desenvolvimento do programa deve respeitar tanto o estágio clínico da doença quanto a capacidade
física do paciente, introduzindo as práticas de modo gradativo, reservando-se as atividades de fortalecimento muscular
para o último estágio.
Nos grupos classificados como outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo
e a pressão (M70.8) ou como transtornos não especificados dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo
e a pressão (M70.9), o diagnóstico anatômico e a definição do nexo causal são mais difíceis.

Segundo Millender (1992), podem ser enquadrados nesses grupos os pacientes que apresentam quadro
de dor crônica e/ou desconforto vago e difuso que não permitem diagnóstico músculo-esquelético específico, em que
foram afastados outros diagnósticos diferenciais e caracterizada pela história ocupacional a presença de fatores de
risco para o desenvolvimento de agravo do grupo LER/DORT.
O estabelecimento do nexo causal naqueles casos deve levar em conta, além dos aspectos acima citados,
que a investigação da duração da evolução e a existência de período prolongado de exposição a fatores de risco, antes
da busca de tratamento médico.
Também devem ser considerados os conflitos na relação médico-paciente, entre o paciente e os colegas
de trabalho e/ou a chefia, além de outros fatores psicossociais que interferem na percepção da dor (referidos na
literatura como associados com pior prognóstico e dificuldade para o retorno ao trabalho).
A somatória desses fatores poderia explicar o aspecto incaracterístico do caso ou indicar a necessidade de
investigação complementar acerca de outras causas. Para isso, é importante o abandono da atitude intransigente da
exigência de comprovação impossível, à luz dos conhecimentos atuais, da existência ou inexistência do nexo causal.

Considerações acerca do plano terapêutico

Considerações acerca do plano terapêutico

3 CONSIDERAÇÕES ACERCA DO PLANO TERAPÊUTICO
A decisão, quanto ao tratamento, é sempre paciente-orientada, devendo considerar aspectos ou caracte-
rísticas do trabalhador, da tarefa, da empresa, do ramo de atividade, do sistema assistencial disponível, das interven-
ções de reabilitação, da prática sindical, da legislação e da política social que podem influenciar no tratamento e no
retorno ao trabalho.
A avaliação deve buscar a compreensão integral da situação do paciente, procurando:
- estimar a deficiência (impairment) ou o déficit funcional atual;
- avaliar o quanto ele mudou em decorrência do quadro apresentado;
- identificar o tratamento em curso;
- avaliar como é afetada a capacidade laboral do paciente;
- avaliar as expectativas do paciente quanto ao tratamento e ao futuro profissional.

O estabelecimento de um plano terapêutico para o portador de LER/DORT obedece a alguns pressupos-
tos, dentre os quais se destacam a importância do diagnóstico precoce e preciso e a conveniência do afastamento dos
trabalhadores sintomáticos das situações da exposição, mesmo aquelas consideradas leves.
Para a maioria dos autores, em empresas ou locais de trabalho que dispõem de SESMT ou apenas de
PCMSO com oferta de assistência de saúde, isso significa remanejar o trabalhador para atividades leves, sem nenhu-
ma sobrecarga biomecânica, mantendo-o sob seguimento médico ao mesmo tempo em que são adotadas providênci-
as visando à correção dos fatores associados ao desenvolvimento da patologia.

Nesse aspecto, uma intervenção multi ou interdisciplinar é fundamental para a gestão de programas de
prevenção de LER/DORT. O retorno seguro e o mais precoce possível ao trabalho exige a identificação dos problemas
surgidos e a existência de condições favoráveis de negociação entre a equipe de saúde e os setores da empresa
envolvidos, para garantir condições adequadas para os trabalhadores doentes. Embora não se disponham de receita,
com soluções prévias para todas as dificuldades possíveis na gestão dessas situações ao longo desse texto, são
apontados exemplos que podem ser considerados para que se obtenha o sucesso desejado.
A equipe de saúde deve avaliar cada caso atendido e definir a conduta e/ou plano terapêutico individual
correspondente. Cada paciente que ingressar no serviço deve ser avaliado, e os objetivos a serem perseguidos no seu
tratamento devem ser estabelecidos e compartilhados com o paciente, de modo a incentivar sua percepção da evolu-
ção do mesmo, inclusive no tocante a pequenas alterações.

A troca de informação e o diálogo permanentes da equipe responsável pela condução do caso com o
trabalhador paciente e com os outros atores sociais envolvidos são fundamentais e têm sido estimulados pelas institui-
ções públicas, como os ministérios do Trabalho e Emprego, da Previdência Social, da Saúde e do Ministério Público.
No mesmo sentido, a Confederação Nacional dos Bancários e a Federação das Associações de Bancos firmaram
acordos disponibilizando em seus sites informações relativas ao seguimento dos casos e aos procedimentos de caráter
coletivo destinados à prevenção e ao manejo desses agravos.

O fluxograma mostrado no Quadro XXIX ilustra diversas decisões relativas ao trabalhador
atendido, que podem se revelar conflituosas, a partir dos critérios para definição de caso
e de existência de nexo causal.
Aos interessados na discussão desses conflitos, recomenda-se a leitura dos textos de Dembe (1996) e Martin & Bammer (1998).
O reconhecimento da relação causal com o trabalho é mais fácil quando são acometidos trabalhadores
expostos a atividades reconhecidas como de alta incidência e/ou prevalência de LER/DORT. Os dados disponíveis por
meio da história ocupacional, análise ergonômica da atividade, análise de posto ou atividade realizada em inspeção no
local de trabalho, registros do PPRA e/ou do PCMSO da empresa em questão permitem ao médico considerar como
“de risco” a atividade desenvolvida pelo trabalhador. A identificação das estruturas afetadas, com auxílio de testes
específicos, tende a ser mais fácil nos quadros iniciais.

Nos casos iniciais, em que há identificação de sede anatômica precisa das lesões e diagnóstico de entida-
des nosológicas específicas, o esquema terapêutico básico inclui:
- uso de antiinflamatórios, colocação de gelo no local e afastamento das atividades laborais e extralaborais
que exijam movimentação e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
- medidas de fisioterapia e afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimenta-
ção e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
- acupuntura ou medicação homeopática, gelo local, com afastamento das atividades laborais e
extralaborais que exijam movimentação e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
- formação de grupos terapêuticos, incluindo atividades de informação, vivências, com cunho informati-
vo-pedagógico-psicoterapêutico;
- associações dessas medidas, conforme o caso.

O trabalho das recepcionistas de hipermercado e seus riscos à saúde

O trabalho das recepcionistas de hipermercado e seus riscos à saúde

É importante considerar os diversos aspectos envolvidos na tarefa.
Por exemplo, para um caixa de
supermercado, as exigências de atenção durante o registro dos artigos pode gerar uma carga mental que exacerba a
carga muscular e pode levar ao adoecimento.
Toda atividade profissional é orientada para a execução de uma produção dentro de um contexto material
e temporal definido. Por exemplo, uma das características do contexto de trabalho em hipermercado é a variabilidade
das situações: os momentos de pico ou as interrupções, seja para orientar o cliente que volta depois de ter sido
atendido, seja do colega que solicita uma ajuda, das falhas do sistema técnico ou da inadequação do sistema, entre
outras situações. Analisar as características desse contexto permite identificar os fatores, chamados, pela ergonomia,
de determinantes externos da postura e dos gestos.

O trabalho das recepcionistas de hipermercado, pelas características descritas acima, implica uma importante
carga mental, além da nítida exigência física para transladar os artigos sobre o scanner. O conteúdo, a natureza das
tarefas e a insatisfação no trabalho, que elas geram, podem aumentar a atividade muscular estática cervical e provocar
dor no decorrer do tempo. Segundo autores que estudam a questão, a pressão temporal e a monotonia têm sido
relacionadas ao risco de problemas na coluna, pescoço ou ombro, tanto para sintomas auto-relatados como para sinais
e sintomas identificados no exame físico.
Em indivíduos estressados e tensos, a atividade muscular normal de repouso é mais elevada do que a
média. Como conseqüência, a pressão entre os discos que separam as vértebras lombares seria também maior e,
mais tarde, provavelmente, resultaria em patologias específicas da coluna.
Tarefas que comportam uma sobrecarga mental acarretam a liberação de hormônios catecolaminas, que,
por sua vez, podem agravar a carga muscular estática, além do que seria esperado em função apenas da postura. A
carga muscular dinâmica (aquela provocada pelos movimentos) também pode ser intensificada pelo aumento da
freqüência de estímulos ao nível da unidade motora. Essa atividade muscular adicional poderá contribuir para a
sobrecarga muscular global.

As tarefas que solicitam tratamento controlado de informações e ainda atenção múltipla, como tomada de
decisões e amabilidade com o público, podem explicar os sintomas de fadiga, que pode ser agravada em presença de
ruído. Os estudos mostram que o ruído originado de fontes variadas, como sinal sonoro das leitoras vizinhas, conversas
paralelas, equipamentos e outros, é perturbador das atividades mentais. Aumenta a exigência cognitiva e essa interfere
sobre os efeitos da carga física sobre o aparelho músculo-esquelético.

Todos esses elementos, apesar de serem heterogêneos, como os fatores orgânicos (do indivíduo), fatores
materiais (mobiliário) e organizacionais (da produção), além de serem adicionados, podem integrar-se em um conjunto.
Se o trabalhador puder estabelecer estratégias para evitar o risco, a doença terá menos chance de se manifestar. Ao
contrário, se as margens para que isso aconteça são estreitas, os limites do corpo serão ultrapassados e os sintomas
poderão aparecer. Por exemplo: a recepcionista do caixa de hipermercado pode se sentar para transladar os artigos se
a cadeira for compatível com a atividade e se a fila de clientes não for muito longa: “com a cadeira a gente perde a
agilidade (...) e em momentos de fila não é possível ficar sentada”, relata a recepcionista.
Os determinantes externos também podem influir sobre as metas da produção.
Por exemplo: em momentos de menor fluxo de clientes, as recepcionistas, quase que de maneira
sistemática, embalam os produtos, cumprindo assim a meta de bem servir ao cliente.
Mas, em períodos mais acelerados, essa conduta é limitada.

Conhecimentos necessários para a execução das tarefas

Conhecimentos necessários para a execução das tarefas

As exigências cognitivas designam o conjunto de
conhecimentos necessários para a execução das tarefas. Esses conhecimentos podem ser adquiridos em tempo real
e dizem respeito às propriedades dos objetos, como, por exemplo, o ponto de fusão da peça que está sendo soldada,
ou fazem parte das competências adquiridas pelo trabalhador, as quais permitem responder às necessidades da
produção. Pela prática, o trabalhador, por meio dos anos de trabalho na empresa, passa a conhecer a amperagem
necessária do transformador da solda. Tais conhecimentos podem permitir a elaboração de estratégias que diminuem
a carga de trabalho.

prevenção primária dos problemas osteomusculares

prevenção primária dos problemas osteomusculares

A prevenção primária dos problemas osteomusculares passa pela adaptação das condições de
trabalho, identificando elementos que possam ampliar as margens de manobra para que o trabalhador mude o seu
modo operatório no sentido de garantir o equilíbrio entre as suas capacidades e as demandas da produção.
Diante da variação da produção e deste indivíduo, que não é constante, o que se observa é uma mudança
dos modos operatórios ao longo da jornada.
Muitas vezes, é nessa situação perturbada que o indivíduo adota posições
extremas, esforços excessivos e mesmo um gesto que estão implicados na origem dos problemas
osteomusculares.
COMO ESTIMULAR O TRABALHADOR, NO CONSULTÓRIO MÉDICO, A EXPLICITAR ESSAS SITUAÇÕES?

Um check-list ajudaria, mas esse instrumento costuma não dar conta da dinâmica da atividade. As revisões
dos resultados dos estudos epidemiológicos são unânimes em afirmar que não se pode entender as associações entre
as queixas músculo-esqueléticas e o trabalho fora do contexto da organização do trabalho. Na verdade, nem a
identificação da existência de múltiplos fatores nas situações reais de trabalho é suficiente para entender as possíveis
relações entre trabalho e LER/DORT.

Diante dessa dificuldade, o roteiro proposto no Quadro XXVIII tenta fornecer um instrumento para uma
investigação preliminar dessa dinâmica, na qual o trabalhador reage aos riscos existentes, elaborando estratégias
específicas para evitá-los. Em outros casos, ele se submete aos riscos quando as condições de trabalho não favorecem
tais margens de manobra ou quando a organização temporal modifica o curso da ação no trabalho.
Este roteiro propõe escalas analógicas, em que o próprio trabalhador aponta entre cinco níveis aquele mais
próximo da sua percepção do risco apresentado na tentativa de (Cail et al., 1995):
- identificar a presença do risco;
- apreciar a vivência do trabalhador face ao risco.
Diferentemente do check-list, não se pretende com este roteiro fazer um cálculo matemático dos fatores de risco
presentes no ambiente de trabalho, mas fornecer ao médico elementos que possibilitem enriquecer o raciocínio clínico,
de modo a estabelecer a associação entre as queixas e o trabalho. Esse raciocínio, conforme descrito anteriormente,
aborda as queixas tentando identificar a presença de patologias músculo-esqueléticas específicas (tenossinovite,
síndrome do impacto, síndrome do túnel do carpo e outras) e/ou sintomas inespecíficos que expressem inflamação ou
degeneração nos tecidos moles.

CARGA DE TRABALHO:
A DISTÂNCIA ENTRE AS EXIGÊNCIAS DAS TAREFAS E AS POSSIBILIDADES DO TRABALHADOR EM RESPONDÊ-LAS.
As exigências das tarefas se referem a tudo aquilo que o trabalhador mobiliza de si mesmo durante a
execução do trabalho. Cada tarefa, de acordo com a sua natureza e com as condições técnicas, organizacionais e
materiais em que é realizada, requer do trabalhador habilidades, capacidades e competências específicas. Nem sempre
há um equilíbrio entre as exigências e as possibilidades do trabalhador em respondê-las, seja porque as condições de
trabalho não favorecem, seja porque as características do trabalhador são incompatíveis com tais exigências.
Por exigências físicas entendem-se os deslocamentos, os esforços musculares requeridos, as posturas
adotadas, o transporte e o levantamento de carga, entre outros.

A Contribuição da análise ergonômica do trabalho

A Contribuição da análise ergonômica do trabalho

2.1 A CONTRIBUIÇÃO DA ANÁLISE ERGONÔMICA DO TRABALHO
Os estudos sistemáticos das situações de trabalho, principalmente aqueles assentados na análise ergonômica
da atividade, têm como objetivo compreender como o trabalhador faz para desenvolver ou realizar a sua tarefa. A
análise ergonômica coloca em evidência que as tarefas são variáveis ao longo da jornada de trabalho e que o indivíduo,
ele mesmo, é submetido às variações do seu estado interno, como, por exemplo, o ciclo vigília-sono, os efeitos do
avançar em idade, a história pregressa, a sua personalidade, a sua maneira de se comportar face aos imprevistos, etc.
Por isso, os fatores de risco devem ser avaliados no contexto organizacional onde o trabalhador está inserido.
Por exemplo, um caixa de banco, numa estação de trabalho em que os objetos são dispostos em uma mesa
em “U”, projetada para o conforto do usuário, ao invés de movimentar a sua cadeira (móvel) ao longo da bancada, torce
o tronco, mantendo a cadeira fixa, contrariando a prescrição dita ergonômica, para, ao mesmo tempo, manipular os
equipamentos e não virar as costas para o cliente. Esse comportamento ilustra o fato de que abordar apenas os
aspectos materiais de trabalho (por exemplo, a troca do mobiliário) pode não diminuir as queixas dos trabalhadores
quanto às condições de trabalho, principalmente no tocante à saúde. O bancário em questão explica que se virasse as
costas para o cliente, evitando a torção do tronco, ficaria inseguro diante do numerário que está sob a sua responsabilidade.

Os resultados dos estudos ergonômicos permitem afirmar que as mudanças nos ambientes de trabalho,
recomendadas pelos estudos biomecânicos, podem gerar uma nova perturbação, como, por exemplo, a instalação de
estações de trabalho mais apropriadas do ponto de vista antropométrico, mas que impedem os trabalhadores de se
comunicarem e de trocarem informações necessárias para atender ao cliente. A mudança provoca um prejuízo na
elaboração de mecanismos de cooperação, cujo objetivo é regular as exigências de conhecimentos específicos sobre
o processo em questão. Ou seja, além de enfrentar a imprevisibilidade da demanda, o trabalhador terá mais dificuldades
para adotar estratégias que possam facilitar a realização da tarefa, pois houve a diminuição das margens que lhe
permitiam reorganizar os modos operatórios.

A carga de trabalho não é determinada apenas pelos aspectos físicos do trabalho. Ela aumenta, por exemplo,
se o trabalhador necessita interromper uma seqüência comportamental organizada para atender ao cliente que chega
ou, então, quando um determinante externo provoca um fluxo inesperado de usuários ao serviço. As estratégias de
antecipação são fundamentais para evitar as situações de urgência, que perturbam o andamento da produção e
podem ameaçar o cumprimento dos objetivos propostos. Quer dizer, o indivíduo reage à variabilidade da produção, aos
seus imprevistos, reorganiza a sua atividade, muda os modos operatórios, estabelece estratégias de repartição das
tarefas, etc. Se a organização do trabalho não favorece a elaboração de estratégias, o indivíduo estará mais exposto
aos riscos descritos na norma técnica do INSS.

A postura de trabalho não depende, então, apenas do mobiliário, pois ela é determinada sobretudo pelo
objetivo da ação do trabalhador que busca atingir as metas da produção, pelos meios disponíveis. Diante desse fato,
coloca-se a questão: como entender, no consultório, os objetivos que o trabalhador estabelece no curso de sua ação e
que poderiam ser contraditórios com as condições de trabalho e com a biomecânica?
O estudo desses mecanismos de antecipação ou de compensação implementados em situações reais de
trabalho, face aos imprevistos da produção, adquire importância quando se pretende prevenir os problemas
osteomusculares.

Fatores de risco para ler/dort na perspectiva ergonômica da análise do trabalho

Fatores de risco para ler/dort na perspectiva ergonômica da análise do trabalho

2 FATORES DE RISCO PARA LER/DORT NA PERSPECTIVA ERGONÔMICA DA ANÁLISE DO TRABALHO
Foi mencionado anteriormente que na abordagem de LER/DORT, aparece, com freqüência, uma excessiva
valorização dos aspectos biomecânicos envolvidos na gênese da doença, talvez porque esses são mais facilmente
observados e mensuráveis. Em algumas situações, a abordagem biomecânica é suficiente para reunir os elementos
explicativos do adoecimento. Por exemplo, no caso de um trabalhador da indústria gráfica com queixas de dor na região
do trajeto dos tendões do polegar, que informa ter como atividade colar brochuras manualmente durante toda a jornada
de trabalho, realizando movimentos de extensão e abdução do polegar sob um ritmo que o leva a produzir em média
oito brochuras por minuto. O quadro parece não deixar dúvidas quanto à relação trabalho e queixa músculo-esquelética.
Entretanto, outras situações requerem uma análise mais detalhada do trabalho para que se possa entender
o processo de adoecimento e estabelecer o nexo trabalho-doença. Apesar da avaliação clínica ser essencial, há casos
de dor músculo-esquelética crônica, nos quais estão presentes evidências epidemiológicas, como o relato de exposição
aos fatores de risco e a existência de outros trabalhadores atingidos, sem que os resultados do exame físico confirmem
as queixas apresentadas. São esses os casos que colocam dúvidas para os médicos do trabalho.
Mas, antes de negar a relação com o trabalho, é importante lembrar que a avaliação clínica, mesmo nas
apresentações anatomicamente específicas de LER/DORT, requer inferência sobre a natureza, grau e causa do dano
ou disfunção. Depende também da relação médico/paciente e das habilidades do médico para estabelecer correlações
com os sintomas apresentados. Para o diagnóstico do trabalho como fator etiológico na gênese da dor músculo-
esquelética é importante buscar identificar possíveis interações entre o conjunto de dados recolhidos durante a anamnese
e os conhecimentos sobre a situação de trabalho.
Reconhecendo as dificuldades encontradas, quando o médico se encontra no consultório para realizar
uma análise da situação de trabalho que coloque em evidência os possíveis aspectos do trabalho associados às
queixas músculo-esqueléticas do paciente-trabalhador, serão apresentados a seguir alguns instrumentos que podem
facilitar essa abordagem.

Fatores de risco para ler/dort segundo a norma técnica do inss

Fatores de risco para ler/dort segundo a norma técnica do inss

1 FATORES DE RISCO PARA LER/DORT SEGUNDO A NORMA TÉCNICA DO INSS
(ORDEM DE SERVIÇO/INSS n.º 606/1998)
Segundo a norma do INSS, os seguintes fatores de risco são considerados importantes na caracterização
da exposição:
- região anatômica exposta aos fatores de risco;
- intensidade dos fatores de risco;
- organização temporal da atividade, por exemplo, duração do ciclo de trabalho, distribuição das pausas
ou estrutura de horários;
- tempo de exposição aos fatores de risco.
Os grupos de fatores de risco são listados como:

O GRAU DE ADEQUAÇÃO DO POSTO DE TRABALHO À ZONA DE ATENÇÃO E À VISÃO:
a dimensão do posto de trabalho pode forçar os
indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares;

O FRIO, AS VIBRAÇÕES E AS PRESSÕES LOCAIS SOBRE OS TECIDOS:
a pressão mecânica localizada é provocada pelo contato
físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramenta com tecidos moles do corpo e trajetos
nervosos;

AS POSTURAS INADEQUADAS, COM TRÊS MECANISMOS QUE PODEM CAUSAR OS DISTÚRBIOS:
os limites da amplitude articular, a
força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre articulações e músculos, as lesões mecâni-
cas sobre os diferentes tecidos;

A CARGA OSTEOMUSCULAR ENTENDIDA COMO A CARGA MECÂNICA DECORRENTE DE:
uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps)
uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo), uma fricção (por exemplo, a fricção de um
tendão sobre a sua bainha), uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo). Entre os fatores que
influenciam a carga osteomuscular, descrevem-se: a força, a receptividade, a duração da carga, o tipo de
preensão, a postura do punho e o método de trabalho;
A CARGA ESTÁTICA PRESENTE QUANDO UM MEMBRO É MANTIDO NUMA POSIÇÃO QUE VAI CONTRA A GRAVIDADE:
nesses casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (esforço estático).
Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas:
a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua orga-
nização e conteúdo;

A INVARIABILIDADE DA TAREFA:
monotonia fisiológica e/ou psicológica;

AS EXIGÊNCIAS COGNITIVAS:
causando um aumento de tensão muscular ou uma reação mais generalizada de estresse;

OS FATORES ORGANIZACIONAIS E PSICOSSOCIAIS LIGADOS AO TRABALHO:
os fatores psicossociais são as percepções subjetivas
que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais
podem ser citados: considerações relativas à carreira, à carga, e ao ritmo de trabalho e ao ambiente social
e técnico do trabalho. A percepção psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado
das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situ-
ação social do trabalho.
Observa-se que a norma da Previdência Social menciona os fatores de risco psicossociais, porém não
define os meios para sua caracterização.

Processos inflamatórios das estruturas músculo-esqueléticas

Processos inflamatórios das estruturas músculo-esqueléticas

Embora sejam ainda escassos os resultados dos estudos que têm como hipótese a origem psicossocial de
certos processos inflamatórios das estruturas músculo-esqueléticas, parece não haver dúvida de que as condições
psicossociais são importantes na determinação da capacidade individual de lidar com a doença, revelando-se, de
modo particular, nas situações ou processos de reabilitação e de reinserção no trabalho, após afastamento por problema
de dor músculo-esquelética.
O comportamento do indivíduo frente a um processo de dor não segue um curso linear, nem possui estágios
bem definidos. Ao contrário, ele depende da interação de vários elementos, como a percepção do sintoma, sua
interpretação, expressão e comportamentos de defesa. Nesse contexto, os fatores culturais e sociais devem ser
considerados. A sensação dolorosa é acompanhada de reações cognitivas e emocionais, podendo explicar o
comportamento dos indivíduos.
A dor não deve ser analisada somente do ponto de vista fisiológico, ou seja, como resultado de uma
estimulação dos receptores do sistema sensorial. Ela envolve uma conceituação mais ampla, pois o tipo e a intensidade
com que é sentida e expressada dependem da experiência prévia do indivíduo e da sua percepção quanto às implicações
futuras da injúria. Segundo resume Moon:
- dor não é uma sensação simples, mas uma experiência sensorial e emocional complexa;
- dor aguda e crônica diferem-se fundamentalmente;
- dor que cursa com neurofisiologia central reflete componentes sensorial-discriminativo (localização e
qualidade) e afetivo-emocional;
- os conhecimentos atuais em neurofisiologia permitem hipóteses ainda não completamente testadas;
- a ausência de danos ou de lesões físicas não justifica a aceitação de que a dor seja menos real ou
menos severa.

Tem sido observado que, quando há divergência entre o comportamento do paciente e as expectativas
biomédicas, é comum os organizadores da produção e os profissionais responsáveis pelo diagnóstico, tratamento e
reabilitação expressarem a idéia de que o paciente procura um ganho secundário ou se comporta anormalmente face
à doença ou, ainda, possui uma neurose de compensação (Moon).
Quando se menciona os fatores psicossociais em LER/DORT, fica a impressão de que algumas dores
estão apenas na mente dos pacientes e de que esses estão fingindo. Alguns consideram que os trabalhadores querem
obter ganhos secundários quando se queixam de dores. Se este for o caso, devem ser investigados quais seriam os
determinantes desse comportamento. Por outro lado, em muitos casos, a relação com o trabalho não é caracterizada
simplesmente porque não se realiza uma análise detalhada da situação.

Algumas patologias do grupo LER/DORT podem ser confirmadas por testes específicos, como, por exemplo,
nos casos em que o resultado da avaliação da função muscular é compatível com os achados ao exame físico. Em
outros casos, esse processo não é direto, mas a ausência de sinais objetivos não autoriza descartar a presença da
doença se o paciente continua a queixar-se de dor intensa. Torna-se necessário investigar a origem das queixas, as
quais nem sempre correspondem a lesões teciduais objetivas, mas podem expressar a singularidade humana face à
dor, face a uma situação difícil de trabalho ou, talvez, decorrer do fato da dor ser o resultado de um sofrimento maior.

Segundo Moon, “o paciente apresenta um problema e os seus sintomas físicos. O problema é medicado e
simbolizado com um diagnóstico físico. Os empregadores aceitam as recomendações de modificar as exigências de
trabalho ou as características do local de trabalho (implicadas com a causa primária do problema). O que acontece se
alguma ligação nesta cadeia perde a sua característica física? Qual é o risco ou o descrédito a que o paciente está
sujeito se o seu problema for considerado de natureza psicossocial?”
Lesões cumulativas explicadas por fatores biomecânicos causam dor, disfunção e danos, sendo, muitas
vezes, controversa a interpretação quando se investiga a relação com o trabalho. A identificação de marcadores objetivos
da doença ou dos desencadeadores dos sintomas depende da perícia, do entusiasmo e do conhecimento do examinador
sobre as manifestações da doença e da limitação das técnicas propedêuticas.
A sociedade espera que o médico interprete, verifique ou rejeite a legitimidade desses argumentos e fatos.
Sendo assim, o clínico precisa agir face à incerteza, avaliando causa e capacidade com base na organização legal e
burocrática, o que não é, absolutamente, uma tarefa fácil.

O reconhecimento do peso dos aspectos psicossociais pode ajudar, mas não justifica a negligência para
com os aspectos biomecânicos. Ao se considerar a intersecção de fatores psicossociais e socioculturais, é preciso
evitar o risco de se construir atribuições causais confusas, tais como:
- de ser irrelevante em casos biomecanicamente determinados;
- de negligenciar as diferenças clínicas entre os casos;
- de desconsiderar as características individuais;
- de desconsiderar os riscos biomecânicos evidentes.
Serão enfocadas, a seguir, duas formas de abordar a questão dos fatores de risco envolvidos em LER/

DORT: a caracterização proposta na Ordem de Serviço/INSS n.º 606/1998, que trata dos DORT, e a perspectiva
colocada pela ergonomia a partir da análise do trabalho.

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho

Capítulo 18
DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo XIII da CID-10)

18.1 INTRODUÇÃO
O capítulo Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho inclui
entidades representativas de dois extremos da patologia ocupacional: de um lado, doenças antigas, praticamente
inexistentes na atualidade, como a gota induzida pelo chumbo, a fluorose do esqueleto, a osteomalacia e, de outro, o
grupo DORT, também conhecidas por LER ou Cumulative Trauma Disorders (CTD), Repetitive Strain Injury (RSI),
Occupational Overuse Syndrome (OOS) e Occupational Cervicobrachial Diseases (OCD), nos países anglofônicos, de
crescente importância médico-social, em todo mundo.
De acordo com o critério adotado na organização deste manual, utilizando a taxonomia proposta pela CID-10,
algumas doenças consideradas como do grupo LER/DORT – transtornos do plexo braquial, mononeuropatias dos membros
superiores e mononeuropatias dos membros inferiores – estão incluídas em Doenças do Sistema Nervoso Relacionadas
ao Trabalho, descritas no capítulo 11. Assim, os interessados nesse grupo de distúrbios devem reportar-se, também,
àquele capítulo.
Considerando a freqüência e a complexidade de LER/DORT, serão enfocados nesta introdução aspectos
conceituais, epidemiológicos, explicações fisiopatológicas e formas mais gerais de lidar com o problema, antes da
abordagem dos quadros específicos.

As transformações em curso no mundo do trabalho, decorrentes da introdução de novos modelos
organizacionais e de gestão, têm repercussões ainda pouco conhecidas sobre a saúde dos trabalhadores, dentre as
quais se destacam LER/DORT. Esse grupo de transtornos apresenta como características comuns aparecimento e
evolução de caráter insidioso, origem multifatorial complexa, na qual se entrelaçam inúmeros fatores causais, entre
eles exigências mecânicas repetidas por períodos de tempo prolongados, utilização de ferramentas vibratórias, posições
forçadas, fatores da organização do trabalho, como, por exemplo, exigências de produtividade, competitividade,
programas de incentivo à produção e de qualidade. Essas utilizam estratégias de intensificação do trabalho e de
controle excessivo dos trabalhadores, sem levar em conta as características individuais do trabalhador, os traços de
personalidade e sua história de vida.
Considera-se que a maior visibilidade que o problema tem na atualidade decorre, além do aumento real da
freqüência, de uma divulgação sistemática pela mídia, da ação política de sindicatos de trabalhadores das categorias
mais afetadas e da atuação dos serviços especializados ou Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST)
no diagnóstico de novos casos e no registro de sua relação com o trabalho.

A norma técnica do INSS sobre DORT (Ordem de Serviço/INSS n.º 606/1998) conceitua as lesões por
esforços repetitivos como uma síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não de alterações
objetivas, que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do
trabalho, podendo afetar tendões, músculos e nervos periféricos. O diagnóstico anatômico preciso desses eventos é
difícil, particularmente em casos subagudos e crônicos, e o nexo com o trabalho tem sido objeto de questionamento,
apesar das evidências epidemiológicas e ergonômicas.

Os sinais e sintomas de LER/DORT são múltiplos e diversificados, destacando-se:
- dor espontânea ou à movimentação passiva, ativa ou contra-resistência;
- alterações sensitivas de fraqueza, cansaço, peso, dormência, formigamento, sensação de diminuição,
perda ou aumento de sensibilidade, agulhadas, choques;
- dificuldades para o uso dos membros, particularmente das mãos, e, mais raramente, sinais flogísticos
e áreas de hipotrofia ou atrofia.
Para o diagnóstico, é importante a descrição cuidadosa desses sinais e sintomas quanto à localização,
forma e momento de instalação, duração e caracterização da evolução temporal, intensidade, bem como aos fatores
que contribuem para a melhora ou agravamento do quadro.

A incidência de LER/DORT em membros superiores aumentou dramaticamente ao longo das últimas décadas
em todo o mundo. Estudos realizados nos EUA apontam que cerca de 65% de todas as patologias registradas como
ocupacionais são de LER/DORT, observando-se que, nas empresas com mais de 11 empregados do setor privado
daquele país, a incidência estimada dessas patologias é de 10 por 10.000 homens. A relação horas trabalhadas/ano
pode determinar incidência mais alta em alguns setores, como, por exemplo, em atividades que exigem do trabalhador
uso de força e de repetição comum em linhas de produção de frigoríficos, em bancos, em videoterminais, em caixas de
supermercado, em seções de empacotamento, entre outras.

No Brasil, o aumento na incidência de LER/DORT pode ser observado nas estatísticas do INSS de concessão
de benefícios por doenças profissionais. Segundo os dados disponíveis, respondem por mais de 80% dos diagnósticos
que resultaram em concessão de auxílio-acidente e aposentadoria por invalidez pela Previdência Social em 1998. O
mesmo fenômeno pode ser observado na casuística atendida nos CRST na rede pública de serviços de saúde (Núcleo
de Referência em Doenças Ocupacionais da Previdência Social – Nusat, 1998).
A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos de LER/DORT é importante para orientar as condutas
terapêuticas a serem adotadas para com o paciente e os procedimentos de prevenção e vigilância em saúde dos
trabalhadores expostos ao risco de adoecer.
Diante do aumento da freqüência de LER/DORT, estudiosos têm tentado explicar sua gênese por meio de
várias teorias. Serão apresentadas, a seguir, características de algumas delas. Apesar das dificuldades decorrentes da
falta de um conhecimento sedimentado sobre o tema, parece estar se formando o consenso de que LER/DORT resultam
do entrelaçamento de três conjuntos de fatores envolvidos na dor músculo-esquelética:
- fatores biomecânicos presentes na atividade;
- fatores psicossociais relacionados à organização do trabalho;
- fatores ligados à psicodinâmica do trabalho ou aos desequilíbrios psíquicos
gerados em certas situa-ções especiais de trabalho na gênese do processo de adoecimento.

A primeira hipótese explicativa para a doença foi a biomecânica, segundo a qual o surgimento de problemas
músculo-esqueléticos relacionados ao trabalho seria devido às reações adversas do organismo em resposta às exigências
biomecânicas da atividade, em tese, superiores à capacidade funcional individual. Para verificação dessa hipótese,
torna-se necessário quantificar as exigências mecânicas sobre os tecidos moles e observar as reações desses tecidos.
Essas reações podem ser mecânicas, com variação do comprimento, volume ou ruptura das estruturas, ou fisiológicas,
observando-se mudanças na vascularização, nutrição, concentração iônica e nas características do potencial de ação
muscular.

Entretanto, a partir das evidências de desenvolvimento de síndromes dolorosas músculo-esqueléticas em
trabalhadores não-expostos a tarefas com forte componente físico ou biomecânico, iniciou-se a investigação da
contribuição de fatores psicossociais presentes nos ambientes de trabalho ao adoecimento. Esses estudos permitem
afirmar a importância da organização do trabalho para o desenvolvimento das lesões, ou seja, os fatores biomecânicos
constituem fatores de risco, dependendo das margens que a organização do trabalho deixa para que o indivíduo
organize sua atividade, podendo, assim, evitar a exposição ao fator biomecânico (Assunção, 1998). Além disso, as
características individuais, os traços de personalidade e as marcas da vida que o trabalhador traz podem redimensionar
os fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho. Por exemplo, uma fratura mal consolidada pode gerar uma
deformação no trajeto do tendão tornando-o mais susceptível ao atrito provocado pela ferramenta manual de trabalho.

A associação entre os fatores psicossociais e os problemas osteomusculares dolorosos não está ainda
totalmente esclarecida. Entretanto, estudos indicam que o limiar para a dor pode estar relacionado com o modelo
exigência-controle-suporte social. Segundo esse modelo, trabalhadores submetidos a altos níveis de exigências
psicológicas no trabalho e com poder de decisão têm um aumento do limiar da dor, enquanto pessoas com pequenas
possibilidades de decisão no trabalho apresentam menor limiar. Assim, pode-se inferir que sob altos níveis de exigência
psicológica há uma maior mobilização de energia, com supressão da sensibilidade dolorosa, o que poderia ocasionar
maior risco de desenvolver, a longo prazo, alterações nos tecidos músculo-esqueléticos, uma vez que dor, como sinal
de alerta, está ausente. Por outro lado, o pouco poder de decisão contribui para o desenvolvimento da depressão, o
que explicaria o baixo limiar, tornando os indivíduos mais sensíveis à dor.

Geladura, Frostbite - Prevenção

Geladura, Frostbite - Prevenção

5 PREVENÇÃO: CONTROLE MÉDICO E VIGILÂNCIA
A prevenção das geladuras relacionadas ao trabalho é feita por meio de:
- limitação da exposição prolongada a baixas temperaturas;
- uso de vestuário adequado;
- aclimatização.
Trabalhadores portadores de doença vascular arterial não devem ser expostos ao frio e, na eventualidade
de o ser, merecem vigilância especial. Recomenda-se a verificação da adequação e adoção, pelo empregador, das
medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no
PCMSO (NR 7).

O exame médico periódico objetiva a detecção precoce da doença. Consta de avaliação clínica, que inclui
exame dermatológico cuidadoso e orientação dos trabalhadores.

Geladura, Frostbite - Tratamento

Geladura, Frostbite - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A lesão por congelamento deve ser tratada com reaquecimento imediato. Se a geladura atingir os tecidos
profundos, o reaquecimento deve ser feito com água de 40º C a 44º C.
Exercícios musculares do membro afetado e massagem devem ser evitados, porque tendem a aumentar o edema e a dor. Após os tecidos terem se descongelado,
as partes expostas devem ficar à temperatura ambiente. A dor deve ser tratada agressivamente, se necessário com o
uso de opiáceos. Infecções secundárias demandam antibioticoterapia.

Geladura, Frostbite - Quadro clínico e diagnóstico

Geladura, Frostbite - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Inicialmente ocorre uma sensação de picada seguida de dormência. A pele torna-se exangue e mostra-se
branca e fria. Posteriormente, há vermelhidão, edema e temperatura aumentada. Bolhas com conteúdo seroso amarelo
ou hemorrágico podem formar-se de 24 a 48h após o descongelamento. Pode haver hemorragia sob os leitos ungueais.
O curso subseqüente pode ser semelhante àquele da oclusão arterial aguda, com isquemia, necrose e gangrena. Pode
ocorrer amputação espontânea em semanas ou meses.
As geladuras podem ser classificadas em quatro tipos, de acordo com a gravidade das lesões:
1.º GRAU: lesões com hiperemia e edema;
2.º GRAU: lesões com hiperemia, edema e vesículas ou bolhas;
3.º GRAU: lesões com necrose da epiderme, derme ou subcutâneo;
4.º GRAU: lesões necróticas profundas, perda de extremidades.
Após um quadro de geladura, os membros afetados podem permanecer sensíveis ao frio durante um certo
tempo, ou permanentemente, e pode ocorrer fenômemo de Raynaud secundário (ver capítulo 13).
O diagnóstico baseia-se na história de exposição ocupacional a baixas temperaturas por períodos
prolongados e no quadro clínico.

Geladura, Frostbite - Epidemiologia e Fatores de risco

Geladura, Frostbite - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao frio intenso, inferior a 0º C,
por tempo prolongado e sem a devida proteção, o diagnóstico de geladuras (frostbites) em extremidades (quirodáctilos e/ou pododáctilos), associadas
ao trabalho, enquadra-se no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessária.

Geladura, Frostbite - Definição da Doença

Geladura, Frostbite - Definição da Doença

17.3.16 GELADURA (FROSTBITE) SUPERFICIAL: ERITEMA PÉRNIO CID-10 T33

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Geladura, frostbite ou lesão por congelação é a lesão que atinge as extremidades em decorrência da
exposição prolongada a baixas temperaturas, inferiores a 0º
C, com conseqüente congelamento dos tecidos e lesão
vascular. Decorre da intensa vasoconstrição e da deposição de microcristais nos tecidos. Entre os fatores predisponentes
estão doença vascular, vestuário inadequado, falta de aclimatização e debilidade geral.

Ceratose palmar e plantar adquirida - Tratamento e Prevenção

Ceratose palmar e plantar adquirida - Tratamento e Prevenção

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
É essencial a cessação da exposição.
Não há tratamento específico e ceratolíticos podem ser utilizados.

5 PREVENÇÃO
Baseia-se na vigilância em saúde dos trabalhadores descrita na introdução deste capítulo. A redução da
exposição ao arsênio e seus compostos tóxicos representa a medida de prevenção mais eficaz. Outras medidas de
controle ambiental visam ao controle da exposição por:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
- uso de sistemas hermeticamente fechados na indústria ou dotar máquinas e equipamentos de anteparos
para evitar que respingos de óleos de corte atinjam a pele dos trabalhadores;
- adoção de normas de higiene e segurança rigorosas, com sistemas de ventilação exaustora adequados
e eficientes;
- monitoramento ambiental sistemático;
- organização do trabalho que permita diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de
exposição;
- medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
- fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados,
de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se a verificação da adequação e adoção, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença.
Consta de avaliação clínica, que inclui exame dermatológico cuidadoso e exames complementares, de acordo com a
exposição ocupacional e orientação dos trabalhadores.
A monitorização biológica periódica destina-se a identificar os efeitos da exposição ao arsênio, a partir de
sua dosagem na urina: VR de até 10 µg/g de creatinina e IBMP de 50 µg/g de creatinina.

Ceratose palmar e plantar adquirida - Quadro clínico e diagnóstico

Ceratose palmar e plantar adquirida - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
As lesões cutâneas do arsenicismo crônico apresentam-se como lesões múltiplas, pontuais, de diâmetro
entre 1 e 2 mm, semelhantes a pequenos calos, simetricamente distribuídas, que podem chegar a diâmetros de 5 a 6
mm. Eventualmente, lesões mais moles e claras podem ser observadas no dorso das mãos, pernas e tornozelos.
Outros efeitos do arsenicismo crônico podem aparecer simultaneamente ou mais tarde, como a doença de
Bowen, o carcinoma de pele de células basais (geralmente multifocal e superficial), o carcinoma de pele de células
escamosas (epitelioma maligno) e o câncer de pulmão. Pelo seu caráter crônico, raramente é possível comprovar a
exposição excessiva ao arsênio por meio da determinação nos pêlos ou na urina, no momento do diagnóstico de
efeitos de longo prazo, como a ceratose palmar ou plantar.

O diagnóstico é feito com base na clínica, uma vez que é difícil confirmar a exposição no momento do diagnóstico.
Desse modo, a anamnese clínica-ocupacional é fundamental nesses casos.

Ceratose palmar e plantar adquirida - Epidemiologia e Fatores de risco

Ceratose palmar e plantar adquirida - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A ceratose palmar e plantar é caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplas ceratoses pontuais,
semelhantes a calos, simetricamente distribuídas nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Pode decorrer da
exposição crônica ao arsênio e é encontrada em populações expostas a níveis excessivos de arsênio na água, quando
é denominada hidro-arsenicismo crônico endêmico e em trabalhadores cronicamente expostos ao arsênio (arsenicismo
crônico).
O hidro-arsenicismo crônico endêmico, provocado pelo consumo de água não-tratada, foi descrito no norte
do Chile, no norte da Argentina, em regiões do México, na América Latina e em Taiwan, na Ásia. Nessas populações,
os quadros são mais polimorfos e graves que nas exposições ocupacionais, incluindo manifestações neurológicas
(cognitivas e periféricas), hepáticas e vasculares, além das alterações cutâneas.
Os efeitos da exposição ocupacional de longo prazo foram descritos por Hill & Faning, em 1948, que
estudaram a incidência de câncer de pele e de pulmão em um grupo de trabalhadores industriais expostos a grandes
quantidades de arsênio inorgânico. Esses trabalhadores apresentavam, também, pigmentação da pele,
hiperqueratinização de áreas expostas da pele e formação de verrugas.
O diagnóstico de hiperceratose palmar e plantar em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao arsênio
pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho é considerado causa necessária.

Ceratose palmar e plantar adquirida - Definição da Doença

Ceratose palmar e plantar adquirida - Definição da Doença

17.3.14 CERATOSE PALMAR E PLANTAR ADQUIRIDA CID-10 L85.1

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Ceratose palmar e plantar designa o espessamento (hiperceratose) localizado, ou focal, da camada córnea
da palma das mãos e da planta dos pés, que pode ser hereditário ou adquirido. Nos casos em que a hiperceratose é
generalizada, ou difusa, recebe o nome de ceratoderma.

Porfiria cutânea tardia - Prevenção

Porfiria cutânea tardia - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção da porfiria cutânea tardia relacionada ao trabalho baseia-se na vigilância dos ambientes, das
condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo.
As medidas de controle ambiental dos fatores de risco envolvidos na determinação da doença devem
priorizar a progressiva substituição dos produtos clorados por outros menos tóxicos. Especial atenção deve ser dada à
utilização de herbicidas e fungicidas clorados, proibidos em outros países por apresentarem evidências de
carcinogenicidade. O mesmo se aplica àqueles que possuem dioxinas como contaminantes. Outros procedimentos
incluem:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
- emprego de sistemas hermeticamente fechados;
- normas de higiene e segurança rigorosas, utilizando sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
- monitoramento ambiental sistemático;
- formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o
tempo de exposição;
- fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos
indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se a verificação da adequação e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O Anexo n.º 11 da NR 15 (Portaria/MTb n.º 12/1983) estabelece os LT para algumas substâncias químicas
no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais, entre elas algumas potencialmente causadoras de porfiria
cutânea tardia. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e revisados periodicamente
à luz do conhecimento e de evidências atualizadas, observando-se que, mesmo quando estritamente obedecidos, não
impedem o surgimento de danos para a saúde.

O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença.
Consta de avaliação clínica, que inclui exame dermatológico cuidadoso e exames complementares, de acordo com a
exposição ocupacional e orientação dos trabalhadores. A monitorização biológica periódica destina-se a identificar os
efeitos da exposição a determinadas substâncias químicas, a partir de parâmetros de VR e IBMP. Em expostos ao
pentaclorofenol, para sua dosagem na urina, o IBMP é de 2 mg/g creatinina.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.