prevenção primária dos problemas osteomusculares

prevenção primária dos problemas osteomusculares

A prevenção primária dos problemas osteomusculares passa pela adaptação das condições de
trabalho, identificando elementos que possam ampliar as margens de manobra para que o trabalhador mude o seu
modo operatório no sentido de garantir o equilíbrio entre as suas capacidades e as demandas da produção.
Diante da variação da produção e deste indivíduo, que não é constante, o que se observa é uma mudança
dos modos operatórios ao longo da jornada.
Muitas vezes, é nessa situação perturbada que o indivíduo adota posições
extremas, esforços excessivos e mesmo um gesto que estão implicados na origem dos problemas
osteomusculares.
COMO ESTIMULAR O TRABALHADOR, NO CONSULTÓRIO MÉDICO, A EXPLICITAR ESSAS SITUAÇÕES?

Um check-list ajudaria, mas esse instrumento costuma não dar conta da dinâmica da atividade. As revisões
dos resultados dos estudos epidemiológicos são unânimes em afirmar que não se pode entender as associações entre
as queixas músculo-esqueléticas e o trabalho fora do contexto da organização do trabalho. Na verdade, nem a
identificação da existência de múltiplos fatores nas situações reais de trabalho é suficiente para entender as possíveis
relações entre trabalho e LER/DORT.

Diante dessa dificuldade, o roteiro proposto no Quadro XXVIII tenta fornecer um instrumento para uma
investigação preliminar dessa dinâmica, na qual o trabalhador reage aos riscos existentes, elaborando estratégias
específicas para evitá-los. Em outros casos, ele se submete aos riscos quando as condições de trabalho não favorecem
tais margens de manobra ou quando a organização temporal modifica o curso da ação no trabalho.
Este roteiro propõe escalas analógicas, em que o próprio trabalhador aponta entre cinco níveis aquele mais
próximo da sua percepção do risco apresentado na tentativa de (Cail et al., 1995):
- identificar a presença do risco;
- apreciar a vivência do trabalhador face ao risco.
Diferentemente do check-list, não se pretende com este roteiro fazer um cálculo matemático dos fatores de risco
presentes no ambiente de trabalho, mas fornecer ao médico elementos que possibilitem enriquecer o raciocínio clínico,
de modo a estabelecer a associação entre as queixas e o trabalho. Esse raciocínio, conforme descrito anteriormente,
aborda as queixas tentando identificar a presença de patologias músculo-esqueléticas específicas (tenossinovite,
síndrome do impacto, síndrome do túnel do carpo e outras) e/ou sintomas inespecíficos que expressem inflamação ou
degeneração nos tecidos moles.

CARGA DE TRABALHO:
A DISTÂNCIA ENTRE AS EXIGÊNCIAS DAS TAREFAS E AS POSSIBILIDADES DO TRABALHADOR EM RESPONDÊ-LAS.
As exigências das tarefas se referem a tudo aquilo que o trabalhador mobiliza de si mesmo durante a
execução do trabalho. Cada tarefa, de acordo com a sua natureza e com as condições técnicas, organizacionais e
materiais em que é realizada, requer do trabalhador habilidades, capacidades e competências específicas. Nem sempre
há um equilíbrio entre as exigências e as possibilidades do trabalhador em respondê-las, seja porque as condições de
trabalho não favorecem, seja porque as características do trabalhador são incompatíveis com tais exigências.
Por exigências físicas entendem-se os deslocamentos, os esforços musculares requeridos, as posturas
adotadas, o transporte e o levantamento de carga, entre outros.

A Contribuição da análise ergonômica do trabalho

A Contribuição da análise ergonômica do trabalho

2.1 A CONTRIBUIÇÃO DA ANÁLISE ERGONÔMICA DO TRABALHO
Os estudos sistemáticos das situações de trabalho, principalmente aqueles assentados na análise ergonômica
da atividade, têm como objetivo compreender como o trabalhador faz para desenvolver ou realizar a sua tarefa. A
análise ergonômica coloca em evidência que as tarefas são variáveis ao longo da jornada de trabalho e que o indivíduo,
ele mesmo, é submetido às variações do seu estado interno, como, por exemplo, o ciclo vigília-sono, os efeitos do
avançar em idade, a história pregressa, a sua personalidade, a sua maneira de se comportar face aos imprevistos, etc.
Por isso, os fatores de risco devem ser avaliados no contexto organizacional onde o trabalhador está inserido.
Por exemplo, um caixa de banco, numa estação de trabalho em que os objetos são dispostos em uma mesa
em “U”, projetada para o conforto do usuário, ao invés de movimentar a sua cadeira (móvel) ao longo da bancada, torce
o tronco, mantendo a cadeira fixa, contrariando a prescrição dita ergonômica, para, ao mesmo tempo, manipular os
equipamentos e não virar as costas para o cliente. Esse comportamento ilustra o fato de que abordar apenas os
aspectos materiais de trabalho (por exemplo, a troca do mobiliário) pode não diminuir as queixas dos trabalhadores
quanto às condições de trabalho, principalmente no tocante à saúde. O bancário em questão explica que se virasse as
costas para o cliente, evitando a torção do tronco, ficaria inseguro diante do numerário que está sob a sua responsabilidade.

Os resultados dos estudos ergonômicos permitem afirmar que as mudanças nos ambientes de trabalho,
recomendadas pelos estudos biomecânicos, podem gerar uma nova perturbação, como, por exemplo, a instalação de
estações de trabalho mais apropriadas do ponto de vista antropométrico, mas que impedem os trabalhadores de se
comunicarem e de trocarem informações necessárias para atender ao cliente. A mudança provoca um prejuízo na
elaboração de mecanismos de cooperação, cujo objetivo é regular as exigências de conhecimentos específicos sobre
o processo em questão. Ou seja, além de enfrentar a imprevisibilidade da demanda, o trabalhador terá mais dificuldades
para adotar estratégias que possam facilitar a realização da tarefa, pois houve a diminuição das margens que lhe
permitiam reorganizar os modos operatórios.

A carga de trabalho não é determinada apenas pelos aspectos físicos do trabalho. Ela aumenta, por exemplo,
se o trabalhador necessita interromper uma seqüência comportamental organizada para atender ao cliente que chega
ou, então, quando um determinante externo provoca um fluxo inesperado de usuários ao serviço. As estratégias de
antecipação são fundamentais para evitar as situações de urgência, que perturbam o andamento da produção e
podem ameaçar o cumprimento dos objetivos propostos. Quer dizer, o indivíduo reage à variabilidade da produção, aos
seus imprevistos, reorganiza a sua atividade, muda os modos operatórios, estabelece estratégias de repartição das
tarefas, etc. Se a organização do trabalho não favorece a elaboração de estratégias, o indivíduo estará mais exposto
aos riscos descritos na norma técnica do INSS.

A postura de trabalho não depende, então, apenas do mobiliário, pois ela é determinada sobretudo pelo
objetivo da ação do trabalhador que busca atingir as metas da produção, pelos meios disponíveis. Diante desse fato,
coloca-se a questão: como entender, no consultório, os objetivos que o trabalhador estabelece no curso de sua ação e
que poderiam ser contraditórios com as condições de trabalho e com a biomecânica?
O estudo desses mecanismos de antecipação ou de compensação implementados em situações reais de
trabalho, face aos imprevistos da produção, adquire importância quando se pretende prevenir os problemas
osteomusculares.

Fatores de risco para ler/dort na perspectiva ergonômica da análise do trabalho

Fatores de risco para ler/dort na perspectiva ergonômica da análise do trabalho

2 FATORES DE RISCO PARA LER/DORT NA PERSPECTIVA ERGONÔMICA DA ANÁLISE DO TRABALHO
Foi mencionado anteriormente que na abordagem de LER/DORT, aparece, com freqüência, uma excessiva
valorização dos aspectos biomecânicos envolvidos na gênese da doença, talvez porque esses são mais facilmente
observados e mensuráveis. Em algumas situações, a abordagem biomecânica é suficiente para reunir os elementos
explicativos do adoecimento. Por exemplo, no caso de um trabalhador da indústria gráfica com queixas de dor na região
do trajeto dos tendões do polegar, que informa ter como atividade colar brochuras manualmente durante toda a jornada
de trabalho, realizando movimentos de extensão e abdução do polegar sob um ritmo que o leva a produzir em média
oito brochuras por minuto. O quadro parece não deixar dúvidas quanto à relação trabalho e queixa músculo-esquelética.
Entretanto, outras situações requerem uma análise mais detalhada do trabalho para que se possa entender
o processo de adoecimento e estabelecer o nexo trabalho-doença. Apesar da avaliação clínica ser essencial, há casos
de dor músculo-esquelética crônica, nos quais estão presentes evidências epidemiológicas, como o relato de exposição
aos fatores de risco e a existência de outros trabalhadores atingidos, sem que os resultados do exame físico confirmem
as queixas apresentadas. São esses os casos que colocam dúvidas para os médicos do trabalho.
Mas, antes de negar a relação com o trabalho, é importante lembrar que a avaliação clínica, mesmo nas
apresentações anatomicamente específicas de LER/DORT, requer inferência sobre a natureza, grau e causa do dano
ou disfunção. Depende também da relação médico/paciente e das habilidades do médico para estabelecer correlações
com os sintomas apresentados. Para o diagnóstico do trabalho como fator etiológico na gênese da dor músculo-
esquelética é importante buscar identificar possíveis interações entre o conjunto de dados recolhidos durante a anamnese
e os conhecimentos sobre a situação de trabalho.
Reconhecendo as dificuldades encontradas, quando o médico se encontra no consultório para realizar
uma análise da situação de trabalho que coloque em evidência os possíveis aspectos do trabalho associados às
queixas músculo-esqueléticas do paciente-trabalhador, serão apresentados a seguir alguns instrumentos que podem
facilitar essa abordagem.

Fatores de risco para ler/dort segundo a norma técnica do inss

Fatores de risco para ler/dort segundo a norma técnica do inss

1 FATORES DE RISCO PARA LER/DORT SEGUNDO A NORMA TÉCNICA DO INSS
(ORDEM DE SERVIÇO/INSS n.º 606/1998)
Segundo a norma do INSS, os seguintes fatores de risco são considerados importantes na caracterização
da exposição:
- região anatômica exposta aos fatores de risco;
- intensidade dos fatores de risco;
- organização temporal da atividade, por exemplo, duração do ciclo de trabalho, distribuição das pausas
ou estrutura de horários;
- tempo de exposição aos fatores de risco.
Os grupos de fatores de risco são listados como:

O GRAU DE ADEQUAÇÃO DO POSTO DE TRABALHO À ZONA DE ATENÇÃO E À VISÃO:
a dimensão do posto de trabalho pode forçar os
indivíduos a adotarem posturas ou métodos de trabalho que causam ou agravam as lesões osteomusculares;

O FRIO, AS VIBRAÇÕES E AS PRESSÕES LOCAIS SOBRE OS TECIDOS:
a pressão mecânica localizada é provocada pelo contato
físico de cantos retos ou pontiagudos de um objeto ou ferramenta com tecidos moles do corpo e trajetos
nervosos;

AS POSTURAS INADEQUADAS, COM TRÊS MECANISMOS QUE PODEM CAUSAR OS DISTÚRBIOS:
os limites da amplitude articular, a
força da gravidade oferecendo uma carga suplementar sobre articulações e músculos, as lesões mecâni-
cas sobre os diferentes tecidos;

A CARGA OSTEOMUSCULAR ENTENDIDA COMO A CARGA MECÂNICA DECORRENTE DE:
uma tensão (por exemplo, a tensão do bíceps)
uma pressão (por exemplo, a pressão sobre o canal do carpo), uma fricção (por exemplo, a fricção de um
tendão sobre a sua bainha), uma irritação (por exemplo, a irritação de um nervo). Entre os fatores que
influenciam a carga osteomuscular, descrevem-se: a força, a receptividade, a duração da carga, o tipo de
preensão, a postura do punho e o método de trabalho;
A CARGA ESTÁTICA PRESENTE QUANDO UM MEMBRO É MANTIDO NUMA POSIÇÃO QUE VAI CONTRA A GRAVIDADE:
nesses casos, a atividade muscular não pode se reverter a zero (esforço estático).
Três aspectos servem para caracterizar a presença de posturas estáticas:
a fixação postural observada, as tensões ligadas ao trabalho, sua orga-
nização e conteúdo;

A INVARIABILIDADE DA TAREFA:
monotonia fisiológica e/ou psicológica;

AS EXIGÊNCIAS COGNITIVAS:
causando um aumento de tensão muscular ou uma reação mais generalizada de estresse;

OS FATORES ORGANIZACIONAIS E PSICOSSOCIAIS LIGADOS AO TRABALHO:
os fatores psicossociais são as percepções subjetivas
que o trabalhador tem dos fatores de organização do trabalho. Como exemplos de fatores psicossociais
podem ser citados: considerações relativas à carreira, à carga, e ao ritmo de trabalho e ao ambiente social
e técnico do trabalho. A percepção psicológica que o indivíduo tem das exigências do trabalho é o resultado
das características físicas da carga, da personalidade do indivíduo, das experiências anteriores e da situ-
ação social do trabalho.
Observa-se que a norma da Previdência Social menciona os fatores de risco psicossociais, porém não
define os meios para sua caracterização.

Processos inflamatórios das estruturas músculo-esqueléticas

Processos inflamatórios das estruturas músculo-esqueléticas

Embora sejam ainda escassos os resultados dos estudos que têm como hipótese a origem psicossocial de
certos processos inflamatórios das estruturas músculo-esqueléticas, parece não haver dúvida de que as condições
psicossociais são importantes na determinação da capacidade individual de lidar com a doença, revelando-se, de
modo particular, nas situações ou processos de reabilitação e de reinserção no trabalho, após afastamento por problema
de dor músculo-esquelética.
O comportamento do indivíduo frente a um processo de dor não segue um curso linear, nem possui estágios
bem definidos. Ao contrário, ele depende da interação de vários elementos, como a percepção do sintoma, sua
interpretação, expressão e comportamentos de defesa. Nesse contexto, os fatores culturais e sociais devem ser
considerados. A sensação dolorosa é acompanhada de reações cognitivas e emocionais, podendo explicar o
comportamento dos indivíduos.
A dor não deve ser analisada somente do ponto de vista fisiológico, ou seja, como resultado de uma
estimulação dos receptores do sistema sensorial. Ela envolve uma conceituação mais ampla, pois o tipo e a intensidade
com que é sentida e expressada dependem da experiência prévia do indivíduo e da sua percepção quanto às implicações
futuras da injúria. Segundo resume Moon:
- dor não é uma sensação simples, mas uma experiência sensorial e emocional complexa;
- dor aguda e crônica diferem-se fundamentalmente;
- dor que cursa com neurofisiologia central reflete componentes sensorial-discriminativo (localização e
qualidade) e afetivo-emocional;
- os conhecimentos atuais em neurofisiologia permitem hipóteses ainda não completamente testadas;
- a ausência de danos ou de lesões físicas não justifica a aceitação de que a dor seja menos real ou
menos severa.

Tem sido observado que, quando há divergência entre o comportamento do paciente e as expectativas
biomédicas, é comum os organizadores da produção e os profissionais responsáveis pelo diagnóstico, tratamento e
reabilitação expressarem a idéia de que o paciente procura um ganho secundário ou se comporta anormalmente face
à doença ou, ainda, possui uma neurose de compensação (Moon).
Quando se menciona os fatores psicossociais em LER/DORT, fica a impressão de que algumas dores
estão apenas na mente dos pacientes e de que esses estão fingindo. Alguns consideram que os trabalhadores querem
obter ganhos secundários quando se queixam de dores. Se este for o caso, devem ser investigados quais seriam os
determinantes desse comportamento. Por outro lado, em muitos casos, a relação com o trabalho não é caracterizada
simplesmente porque não se realiza uma análise detalhada da situação.

Algumas patologias do grupo LER/DORT podem ser confirmadas por testes específicos, como, por exemplo,
nos casos em que o resultado da avaliação da função muscular é compatível com os achados ao exame físico. Em
outros casos, esse processo não é direto, mas a ausência de sinais objetivos não autoriza descartar a presença da
doença se o paciente continua a queixar-se de dor intensa. Torna-se necessário investigar a origem das queixas, as
quais nem sempre correspondem a lesões teciduais objetivas, mas podem expressar a singularidade humana face à
dor, face a uma situação difícil de trabalho ou, talvez, decorrer do fato da dor ser o resultado de um sofrimento maior.

Segundo Moon, “o paciente apresenta um problema e os seus sintomas físicos. O problema é medicado e
simbolizado com um diagnóstico físico. Os empregadores aceitam as recomendações de modificar as exigências de
trabalho ou as características do local de trabalho (implicadas com a causa primária do problema). O que acontece se
alguma ligação nesta cadeia perde a sua característica física? Qual é o risco ou o descrédito a que o paciente está
sujeito se o seu problema for considerado de natureza psicossocial?”
Lesões cumulativas explicadas por fatores biomecânicos causam dor, disfunção e danos, sendo, muitas
vezes, controversa a interpretação quando se investiga a relação com o trabalho. A identificação de marcadores objetivos
da doença ou dos desencadeadores dos sintomas depende da perícia, do entusiasmo e do conhecimento do examinador
sobre as manifestações da doença e da limitação das técnicas propedêuticas.
A sociedade espera que o médico interprete, verifique ou rejeite a legitimidade desses argumentos e fatos.
Sendo assim, o clínico precisa agir face à incerteza, avaliando causa e capacidade com base na organização legal e
burocrática, o que não é, absolutamente, uma tarefa fácil.

O reconhecimento do peso dos aspectos psicossociais pode ajudar, mas não justifica a negligência para
com os aspectos biomecânicos. Ao se considerar a intersecção de fatores psicossociais e socioculturais, é preciso
evitar o risco de se construir atribuições causais confusas, tais como:
- de ser irrelevante em casos biomecanicamente determinados;
- de negligenciar as diferenças clínicas entre os casos;
- de desconsiderar as características individuais;
- de desconsiderar os riscos biomecânicos evidentes.
Serão enfocadas, a seguir, duas formas de abordar a questão dos fatores de risco envolvidos em LER/

DORT: a caracterização proposta na Ordem de Serviço/INSS n.º 606/1998, que trata dos DORT, e a perspectiva
colocada pela ergonomia a partir da análise do trabalho.

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho

Doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo relacionadas ao trabalho

Capítulo 18
DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo XIII da CID-10)

18.1 INTRODUÇÃO
O capítulo Doenças do Sistema Osteomuscular e do Tecido Conjuntivo Relacionadas ao Trabalho inclui
entidades representativas de dois extremos da patologia ocupacional: de um lado, doenças antigas, praticamente
inexistentes na atualidade, como a gota induzida pelo chumbo, a fluorose do esqueleto, a osteomalacia e, de outro, o
grupo DORT, também conhecidas por LER ou Cumulative Trauma Disorders (CTD), Repetitive Strain Injury (RSI),
Occupational Overuse Syndrome (OOS) e Occupational Cervicobrachial Diseases (OCD), nos países anglofônicos, de
crescente importância médico-social, em todo mundo.
De acordo com o critério adotado na organização deste manual, utilizando a taxonomia proposta pela CID-10,
algumas doenças consideradas como do grupo LER/DORT – transtornos do plexo braquial, mononeuropatias dos membros
superiores e mononeuropatias dos membros inferiores – estão incluídas em Doenças do Sistema Nervoso Relacionadas
ao Trabalho, descritas no capítulo 11. Assim, os interessados nesse grupo de distúrbios devem reportar-se, também,
àquele capítulo.
Considerando a freqüência e a complexidade de LER/DORT, serão enfocados nesta introdução aspectos
conceituais, epidemiológicos, explicações fisiopatológicas e formas mais gerais de lidar com o problema, antes da
abordagem dos quadros específicos.

As transformações em curso no mundo do trabalho, decorrentes da introdução de novos modelos
organizacionais e de gestão, têm repercussões ainda pouco conhecidas sobre a saúde dos trabalhadores, dentre as
quais se destacam LER/DORT. Esse grupo de transtornos apresenta como características comuns aparecimento e
evolução de caráter insidioso, origem multifatorial complexa, na qual se entrelaçam inúmeros fatores causais, entre
eles exigências mecânicas repetidas por períodos de tempo prolongados, utilização de ferramentas vibratórias, posições
forçadas, fatores da organização do trabalho, como, por exemplo, exigências de produtividade, competitividade,
programas de incentivo à produção e de qualidade. Essas utilizam estratégias de intensificação do trabalho e de
controle excessivo dos trabalhadores, sem levar em conta as características individuais do trabalhador, os traços de
personalidade e sua história de vida.
Considera-se que a maior visibilidade que o problema tem na atualidade decorre, além do aumento real da
freqüência, de uma divulgação sistemática pela mídia, da ação política de sindicatos de trabalhadores das categorias
mais afetadas e da atuação dos serviços especializados ou Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CRST)
no diagnóstico de novos casos e no registro de sua relação com o trabalho.

A norma técnica do INSS sobre DORT (Ordem de Serviço/INSS n.º 606/1998) conceitua as lesões por
esforços repetitivos como uma síndrome clínica caracterizada por dor crônica, acompanhada ou não de alterações
objetivas, que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do
trabalho, podendo afetar tendões, músculos e nervos periféricos. O diagnóstico anatômico preciso desses eventos é
difícil, particularmente em casos subagudos e crônicos, e o nexo com o trabalho tem sido objeto de questionamento,
apesar das evidências epidemiológicas e ergonômicas.

Os sinais e sintomas de LER/DORT são múltiplos e diversificados, destacando-se:
- dor espontânea ou à movimentação passiva, ativa ou contra-resistência;
- alterações sensitivas de fraqueza, cansaço, peso, dormência, formigamento, sensação de diminuição,
perda ou aumento de sensibilidade, agulhadas, choques;
- dificuldades para o uso dos membros, particularmente das mãos, e, mais raramente, sinais flogísticos
e áreas de hipotrofia ou atrofia.
Para o diagnóstico, é importante a descrição cuidadosa desses sinais e sintomas quanto à localização,
forma e momento de instalação, duração e caracterização da evolução temporal, intensidade, bem como aos fatores
que contribuem para a melhora ou agravamento do quadro.

A incidência de LER/DORT em membros superiores aumentou dramaticamente ao longo das últimas décadas
em todo o mundo. Estudos realizados nos EUA apontam que cerca de 65% de todas as patologias registradas como
ocupacionais são de LER/DORT, observando-se que, nas empresas com mais de 11 empregados do setor privado
daquele país, a incidência estimada dessas patologias é de 10 por 10.000 homens. A relação horas trabalhadas/ano
pode determinar incidência mais alta em alguns setores, como, por exemplo, em atividades que exigem do trabalhador
uso de força e de repetição comum em linhas de produção de frigoríficos, em bancos, em videoterminais, em caixas de
supermercado, em seções de empacotamento, entre outras.

No Brasil, o aumento na incidência de LER/DORT pode ser observado nas estatísticas do INSS de concessão
de benefícios por doenças profissionais. Segundo os dados disponíveis, respondem por mais de 80% dos diagnósticos
que resultaram em concessão de auxílio-acidente e aposentadoria por invalidez pela Previdência Social em 1998. O
mesmo fenômeno pode ser observado na casuística atendida nos CRST na rede pública de serviços de saúde (Núcleo
de Referência em Doenças Ocupacionais da Previdência Social – Nusat, 1998).
A compreensão dos mecanismos fisiopatológicos de LER/DORT é importante para orientar as condutas
terapêuticas a serem adotadas para com o paciente e os procedimentos de prevenção e vigilância em saúde dos
trabalhadores expostos ao risco de adoecer.
Diante do aumento da freqüência de LER/DORT, estudiosos têm tentado explicar sua gênese por meio de
várias teorias. Serão apresentadas, a seguir, características de algumas delas. Apesar das dificuldades decorrentes da
falta de um conhecimento sedimentado sobre o tema, parece estar se formando o consenso de que LER/DORT resultam
do entrelaçamento de três conjuntos de fatores envolvidos na dor músculo-esquelética:
- fatores biomecânicos presentes na atividade;
- fatores psicossociais relacionados à organização do trabalho;
- fatores ligados à psicodinâmica do trabalho ou aos desequilíbrios psíquicos
gerados em certas situa-ções especiais de trabalho na gênese do processo de adoecimento.

A primeira hipótese explicativa para a doença foi a biomecânica, segundo a qual o surgimento de problemas
músculo-esqueléticos relacionados ao trabalho seria devido às reações adversas do organismo em resposta às exigências
biomecânicas da atividade, em tese, superiores à capacidade funcional individual. Para verificação dessa hipótese,
torna-se necessário quantificar as exigências mecânicas sobre os tecidos moles e observar as reações desses tecidos.
Essas reações podem ser mecânicas, com variação do comprimento, volume ou ruptura das estruturas, ou fisiológicas,
observando-se mudanças na vascularização, nutrição, concentração iônica e nas características do potencial de ação
muscular.

Entretanto, a partir das evidências de desenvolvimento de síndromes dolorosas músculo-esqueléticas em
trabalhadores não-expostos a tarefas com forte componente físico ou biomecânico, iniciou-se a investigação da
contribuição de fatores psicossociais presentes nos ambientes de trabalho ao adoecimento. Esses estudos permitem
afirmar a importância da organização do trabalho para o desenvolvimento das lesões, ou seja, os fatores biomecânicos
constituem fatores de risco, dependendo das margens que a organização do trabalho deixa para que o indivíduo
organize sua atividade, podendo, assim, evitar a exposição ao fator biomecânico (Assunção, 1998). Além disso, as
características individuais, os traços de personalidade e as marcas da vida que o trabalhador traz podem redimensionar
os fatores de risco presentes nos ambientes de trabalho. Por exemplo, uma fratura mal consolidada pode gerar uma
deformação no trajeto do tendão tornando-o mais susceptível ao atrito provocado pela ferramenta manual de trabalho.

A associação entre os fatores psicossociais e os problemas osteomusculares dolorosos não está ainda
totalmente esclarecida. Entretanto, estudos indicam que o limiar para a dor pode estar relacionado com o modelo
exigência-controle-suporte social. Segundo esse modelo, trabalhadores submetidos a altos níveis de exigências
psicológicas no trabalho e com poder de decisão têm um aumento do limiar da dor, enquanto pessoas com pequenas
possibilidades de decisão no trabalho apresentam menor limiar. Assim, pode-se inferir que sob altos níveis de exigência
psicológica há uma maior mobilização de energia, com supressão da sensibilidade dolorosa, o que poderia ocasionar
maior risco de desenvolver, a longo prazo, alterações nos tecidos músculo-esqueléticos, uma vez que dor, como sinal
de alerta, está ausente. Por outro lado, o pouco poder de decisão contribui para o desenvolvimento da depressão, o
que explicaria o baixo limiar, tornando os indivíduos mais sensíveis à dor.

Geladura, Frostbite - Prevenção

Geladura, Frostbite - Prevenção

5 PREVENÇÃO: CONTROLE MÉDICO E VIGILÂNCIA
A prevenção das geladuras relacionadas ao trabalho é feita por meio de:
- limitação da exposição prolongada a baixas temperaturas;
- uso de vestuário adequado;
- aclimatização.
Trabalhadores portadores de doença vascular arterial não devem ser expostos ao frio e, na eventualidade
de o ser, merecem vigilância especial. Recomenda-se a verificação da adequação e adoção, pelo empregador, das
medidas de controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no
PCMSO (NR 7).

O exame médico periódico objetiva a detecção precoce da doença. Consta de avaliação clínica, que inclui
exame dermatológico cuidadoso e orientação dos trabalhadores.

Geladura, Frostbite - Tratamento

Geladura, Frostbite - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A lesão por congelamento deve ser tratada com reaquecimento imediato. Se a geladura atingir os tecidos
profundos, o reaquecimento deve ser feito com água de 40º C a 44º C.
Exercícios musculares do membro afetado e massagem devem ser evitados, porque tendem a aumentar o edema e a dor. Após os tecidos terem se descongelado,
as partes expostas devem ficar à temperatura ambiente. A dor deve ser tratada agressivamente, se necessário com o
uso de opiáceos. Infecções secundárias demandam antibioticoterapia.

Geladura, Frostbite - Quadro clínico e diagnóstico

Geladura, Frostbite - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Inicialmente ocorre uma sensação de picada seguida de dormência. A pele torna-se exangue e mostra-se
branca e fria. Posteriormente, há vermelhidão, edema e temperatura aumentada. Bolhas com conteúdo seroso amarelo
ou hemorrágico podem formar-se de 24 a 48h após o descongelamento. Pode haver hemorragia sob os leitos ungueais.
O curso subseqüente pode ser semelhante àquele da oclusão arterial aguda, com isquemia, necrose e gangrena. Pode
ocorrer amputação espontânea em semanas ou meses.
As geladuras podem ser classificadas em quatro tipos, de acordo com a gravidade das lesões:
1.º GRAU: lesões com hiperemia e edema;
2.º GRAU: lesões com hiperemia, edema e vesículas ou bolhas;
3.º GRAU: lesões com necrose da epiderme, derme ou subcutâneo;
4.º GRAU: lesões necróticas profundas, perda de extremidades.
Após um quadro de geladura, os membros afetados podem permanecer sensíveis ao frio durante um certo
tempo, ou permanentemente, e pode ocorrer fenômemo de Raynaud secundário (ver capítulo 13).
O diagnóstico baseia-se na história de exposição ocupacional a baixas temperaturas por períodos
prolongados e no quadro clínico.

Geladura, Frostbite - Epidemiologia e Fatores de risco

Geladura, Frostbite - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao frio intenso, inferior a 0º C,
por tempo prolongado e sem a devida proteção, o diagnóstico de geladuras (frostbites) em extremidades (quirodáctilos e/ou pododáctilos), associadas
ao trabalho, enquadra-se no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessária.

Geladura, Frostbite - Definição da Doença

Geladura, Frostbite - Definição da Doença

17.3.16 GELADURA (FROSTBITE) SUPERFICIAL: ERITEMA PÉRNIO CID-10 T33

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Geladura, frostbite ou lesão por congelação é a lesão que atinge as extremidades em decorrência da
exposição prolongada a baixas temperaturas, inferiores a 0º
C, com conseqüente congelamento dos tecidos e lesão
vascular. Decorre da intensa vasoconstrição e da deposição de microcristais nos tecidos. Entre os fatores predisponentes
estão doença vascular, vestuário inadequado, falta de aclimatização e debilidade geral.

Ceratose palmar e plantar adquirida - Tratamento e Prevenção

Ceratose palmar e plantar adquirida - Tratamento e Prevenção

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
É essencial a cessação da exposição.
Não há tratamento específico e ceratolíticos podem ser utilizados.

5 PREVENÇÃO
Baseia-se na vigilância em saúde dos trabalhadores descrita na introdução deste capítulo. A redução da
exposição ao arsênio e seus compostos tóxicos representa a medida de prevenção mais eficaz. Outras medidas de
controle ambiental visam ao controle da exposição por:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
- uso de sistemas hermeticamente fechados na indústria ou dotar máquinas e equipamentos de anteparos
para evitar que respingos de óleos de corte atinjam a pele dos trabalhadores;
- adoção de normas de higiene e segurança rigorosas, com sistemas de ventilação exaustora adequados
e eficientes;
- monitoramento ambiental sistemático;
- organização do trabalho que permita diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de
exposição;
- medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
- fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados,
de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se a verificação da adequação e adoção, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença.
Consta de avaliação clínica, que inclui exame dermatológico cuidadoso e exames complementares, de acordo com a
exposição ocupacional e orientação dos trabalhadores.
A monitorização biológica periódica destina-se a identificar os efeitos da exposição ao arsênio, a partir de
sua dosagem na urina: VR de até 10 µg/g de creatinina e IBMP de 50 µg/g de creatinina.

Ceratose palmar e plantar adquirida - Quadro clínico e diagnóstico

Ceratose palmar e plantar adquirida - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
As lesões cutâneas do arsenicismo crônico apresentam-se como lesões múltiplas, pontuais, de diâmetro
entre 1 e 2 mm, semelhantes a pequenos calos, simetricamente distribuídas, que podem chegar a diâmetros de 5 a 6
mm. Eventualmente, lesões mais moles e claras podem ser observadas no dorso das mãos, pernas e tornozelos.
Outros efeitos do arsenicismo crônico podem aparecer simultaneamente ou mais tarde, como a doença de
Bowen, o carcinoma de pele de células basais (geralmente multifocal e superficial), o carcinoma de pele de células
escamosas (epitelioma maligno) e o câncer de pulmão. Pelo seu caráter crônico, raramente é possível comprovar a
exposição excessiva ao arsênio por meio da determinação nos pêlos ou na urina, no momento do diagnóstico de
efeitos de longo prazo, como a ceratose palmar ou plantar.

O diagnóstico é feito com base na clínica, uma vez que é difícil confirmar a exposição no momento do diagnóstico.
Desse modo, a anamnese clínica-ocupacional é fundamental nesses casos.

Ceratose palmar e plantar adquirida - Epidemiologia e Fatores de risco

Ceratose palmar e plantar adquirida - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A ceratose palmar e plantar é caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplas ceratoses pontuais,
semelhantes a calos, simetricamente distribuídas nas palmas das mãos e nas plantas dos pés. Pode decorrer da
exposição crônica ao arsênio e é encontrada em populações expostas a níveis excessivos de arsênio na água, quando
é denominada hidro-arsenicismo crônico endêmico e em trabalhadores cronicamente expostos ao arsênio (arsenicismo
crônico).
O hidro-arsenicismo crônico endêmico, provocado pelo consumo de água não-tratada, foi descrito no norte
do Chile, no norte da Argentina, em regiões do México, na América Latina e em Taiwan, na Ásia. Nessas populações,
os quadros são mais polimorfos e graves que nas exposições ocupacionais, incluindo manifestações neurológicas
(cognitivas e periféricas), hepáticas e vasculares, além das alterações cutâneas.
Os efeitos da exposição ocupacional de longo prazo foram descritos por Hill & Faning, em 1948, que
estudaram a incidência de câncer de pele e de pulmão em um grupo de trabalhadores industriais expostos a grandes
quantidades de arsênio inorgânico. Esses trabalhadores apresentavam, também, pigmentação da pele,
hiperqueratinização de áreas expostas da pele e formação de verrugas.
O diagnóstico de hiperceratose palmar e plantar em trabalhadores expostos ocupacionalmente ao arsênio
pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho é considerado causa necessária.

Ceratose palmar e plantar adquirida - Definição da Doença

Ceratose palmar e plantar adquirida - Definição da Doença

17.3.14 CERATOSE PALMAR E PLANTAR ADQUIRIDA CID-10 L85.1

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Ceratose palmar e plantar designa o espessamento (hiperceratose) localizado, ou focal, da camada córnea
da palma das mãos e da planta dos pés, que pode ser hereditário ou adquirido. Nos casos em que a hiperceratose é
generalizada, ou difusa, recebe o nome de ceratoderma.

Porfiria cutânea tardia - Prevenção

Porfiria cutânea tardia - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção da porfiria cutânea tardia relacionada ao trabalho baseia-se na vigilância dos ambientes, das
condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo.
As medidas de controle ambiental dos fatores de risco envolvidos na determinação da doença devem
priorizar a progressiva substituição dos produtos clorados por outros menos tóxicos. Especial atenção deve ser dada à
utilização de herbicidas e fungicidas clorados, proibidos em outros países por apresentarem evidências de
carcinogenicidade. O mesmo se aplica àqueles que possuem dioxinas como contaminantes. Outros procedimentos
incluem:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
- emprego de sistemas hermeticamente fechados;
- normas de higiene e segurança rigorosas, utilizando sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
- monitoramento ambiental sistemático;
- formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o
tempo de exposição;
- fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos
indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

Recomenda-se a verificação da adequação e cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O Anexo n.º 11 da NR 15 (Portaria/MTb n.º 12/1983) estabelece os LT para algumas substâncias químicas
no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais, entre elas algumas potencialmente causadoras de porfiria
cutânea tardia. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e revisados periodicamente
à luz do conhecimento e de evidências atualizadas, observando-se que, mesmo quando estritamente obedecidos, não
impedem o surgimento de danos para a saúde.

O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença.
Consta de avaliação clínica, que inclui exame dermatológico cuidadoso e exames complementares, de acordo com a
exposição ocupacional e orientação dos trabalhadores. A monitorização biológica periódica destina-se a identificar os
efeitos da exposição a determinadas substâncias químicas, a partir de parâmetros de VR e IBMP. Em expostos ao
pentaclorofenol, para sua dosagem na urina, o IBMP é de 2 mg/g creatinina.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.