Doença de kienböck do adulto - Epidemiologia e Fatores de risco

Doença de kienböck do adulto - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCODE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A doença de Kienböck do adulto tem como causa principal o microtrauma repetido do carpo, principal-
mente pela operação de equipamentos vibratórios que requerem força sobre a palma da mão, tipificados pelos marteletes
pneumáticos. Alguns acreditam que nos trabalhadores acometidos poderia ter ocorrido um trauma anterior com fratura
e alterações da vascularização local e que os traumas da vibração localizada agravariam ou desencadeariam, num
segundo tempo, a osteonecrose asséptica do semilunar.
Na explicação clássica, a doença de Kienböck seria doença relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classi-
ficação de Schilling. Na teoria fisiopatogênica alternativa, ela estaria incluída no Grupo III. Tabelas de alguns países
reconhecem, também, a doença de Köhler (do adulto), que corresponde à osteonecrose asséptica do escafóide,
provocada pela trepidação e vibração localizadas, atingindo a mão do trabalhador.

Doença de kienböck do adulto - Definição da Doença

Doença de kienböck do adulto - Definição da Doença

18.3.16 DOENÇA DE KIENBÖCK DO ADULTO
(OSTEOCONDROSE DO ADULTO DO SEMILUNAR DO CARPO) CID-10 M93.1
OUTRAS OSTEOCONDROPATIAS ESPECIFICADAS M93.8

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A osteocondrose avascular lenta e progressiva do osso semilunar pode, também, afetar outros ossos do
punho. Ocorre mais comumente na mão dominante de homens na faixa de 20 a 45 anos.

Osteonecrose no mal dos caixões - Prevenção

Osteonecrose no mal dos caixões - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção da osteonecrose no mal dos caixões relacionada ao trabalho baseia-se na vigilância dos pro-
cessos de atividades que envolvem exposição a pressões hiperbáricas, destacando-se mergulhadores, trabalhadores da
construção civil de túneis, fundações, exploração submarina de petróleo, atividades de mineração, aviação civil e militar,
etc, bem como ações de vigilância de efeitos ou agravos. Os procedimentos de prevenção têm como referência o
cumprimento das prescrições contidas no Anexo n.º 6 da NR 15 (Portaria/MTb n.º 3.214/1978), que trata dos trabalhos
sob condições hiperbáricas.
Recomenda-se, ainda, a verificação da adequação e do cumprimento pelo empregador, das medidas de
controle dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7),
além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doen-
ça. Consta de avaliação clínica, que inclui a utilização de protocolos padronizados, objetivando identificar alterações
iniciais e com atenção especial para o treinamento rigoroso dos trabalhadores para obediência das normas de proteção
e o acompanhamento da saúde antes e depois das exposições a condições hiperbáricas.

Osteonecrose no mal dos caixões - Tratamento

Osteonecrose no mal dos caixões - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Nos casos agudos de doença descompressiva, o tratamento de escolha é a terapia hiperbárica acompanha-
da por 100% de oxigênio.
A terapia de recompressão é prescrita de acordo com tabelas de descompressão e o transporte
do paciente para a câmara de recompressão deve ser imediato. Corticóides e medidas de suporte devem ser acrescen-
tados.

Osteonecrose no mal dos caixões - Quadro clínico e diagnóstico

Osteonecrose no mal dos caixões - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A maior parte dos casos de osteonecrose asséptica são assintomáticos e identificados por meio de exame
radiológico em indivíduos expostos. Os sintomas se manifestam nos casos de lesão localizada na superfície justa-
articular com dor semelhante à artrítica, localizada, irradiando-se para o resto do membro afetado. Pode surgir gradual
ou repentinamente, após um levantamento de peso. Nas lesões do fêmur, a dor pode ser referida na virilha, irradiando-
se para a superfície anterior da coxa. Desenvolve-se lentamente, tornando-se cada vez mais intensa.
As lesões da osteonecrose asséptica podem ser classificadas segundo seu aspecto radiológico em dois
grandes grupos:
- lesões justa-articulares que envolvem ou são adjacentes ao córtex articular;
- lesões na cabeça, colo e diáfase óssea.

As localizações mais freqüentes dos processos de oclusão vascular e necrose são a diáfise superior da
tíbia, a cabeça e o colo do úmero e do fêmur. As lesões são geralmente múltiplas e tendem a ser bilaterais e simétricas.
O diagnóstico da entidade baseia-se:
- na informação do paciente que trabalha ou já trabalhou sob ar comprimido. Na história ocupacional
deverá ser caracterizado o tipo de trabalho desenvolvido e as condições para o seu desenvolvimento.
Deverão ser pesquisados o número de episódios de descompressão sofridos pelo trabalhador, a
freqüência da exposição, a magnitude da pressão e a freqüência de acidentes descompressivos relata-
dos;
- no exame clínico;
- no exame radiológico realizado segundo técnica padronizada (British MRC Decompression Sickness
Panel) e tomografia (TC);
- noutras técnicas diagnósticas, como a cintilografia óssea, preferencialmente com pirofosfato ou fluoreto
de sódio e biópsia.
As lesões articulares, mesmo assintomáticas, são representadas por osso e medula óssea desvitalizada,
separados do tecido normal por uma linha de colágeno denso. A opacidade radiológica é produzida pela aposição de
tecido ósseo de regeneração sobre as trabéculas necrosadas. As lesões medulares podem ser bastante extensas e
consistem de necrose das trabéculas esponjosas e da medula óssea, que podem ser calcificadas. Os achados radio-
lógicos característicos, como o aumento da densidade óssea, podem aparecer no exame radiológico como uma ima-
gem de pico nevado.
Nos casos mais avançados, pode ocorrer um completo colapso da articulação acometida. O alívio dos
sintomas decorre de um processo de condensação óssea.
No diagnóstico diferencial, deverão ser consideradas:
- outras causas de necrose asséptica, como alcoolismo, tratamento com esteróides, anemia por células
falciformes, artrite reumatóide, doença de Gaucher e tratamento com fenilbutazona;
- outras doenças que apresentam lesões ósseas, como diabetes mellitus, cirrose do fígado, hepatite,
pancreatite, gota, sífilis e exposição à radiação ionizante. Nesse último caso, a história ocupacional tem
importância fundamental.

Osteonecrose no mal dos caixões - Epidemiologia e Fatores de risco

Osteonecrose no mal dos caixões - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A associação entre osteonecrose de parte dos ossos longos e trabalho sob pressão atmosférica elevada foi
descrita, primeiramente, por Bassoe, nos EUA, e por Borstein e Plate, na Alemanha, em 1911, embora desde o século
XVII já se trabalhasse em túneis pressurizados e caixões pneumáticos. Os registros de ocorrência são muito variados,
com incidências que variam de 1,7% a mais de 50%, segundo estudos feitos no Japão. Observa-se que a incidência
aumenta em populações de trabalhadores sujeitos a condições em que não se observam estritamente as tabelas de
descompressão, constituindo-se a descompressão inadequada a principal causa da doença (ver Anexo 6 da NR 15).
A doença descompressiva de origem ocupacional pode acometer uma ampla gama de trabalhadores que
trabalham em ambientes hiperbáricos: mergulhadores, trabalhadores da construção civil de túneis, fundações, explo-
ração submarina de petróleo, atividades de mineração, aviação civil e militar, entre outras. Parece haver uma correla-
ção entre a ocorrência da doença e o número de episódios de descompressão sofridos pelo trabalhador, a freqüência
da exposição, a magnitude da pressão e a freqüência de acidentes descompressivos relatados. Em trabalhadores
submetidos a condições hiperbáricas, pode ser considerada como doença relacionada ao trabalho, do Grupo I da
Classificação de Schilling.

Osteonecrose no mal dos caixões - Definição da Doença

Osteonecrose no mal dos caixões - Definição da Doença

18.3.15 OSTEONECROSE NO “MAL DOS CAIXÕES” CID-10 M90.3

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Constitui um tipo especial de necrose óssea asséptica e a complicação mais freqüente
da doença descompressiva ou de exposições repetidas a ambientes hiperbáricos.
É causada pela oclusão de pequenas artérias e capilares ósseos, seguida de infarto na área
envolvida, e por bolhas de nitrogênio formadas durante o processo de descompressão.

Osteólise de falanges distais - Tratamento e Prevenção

Osteólise de falanges distais - Tratamento e Prevenção

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Não existe tratamento específico, apenas sintomático e das complicações.
5 PREVENÇÃO
Os procedimentos para a vigilância da saúde dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinila estão descri-
tos no protocolo Angiossarcoma do fígado (7.6.2), no capítulo 7.

Osteólise de falanges distais - Quadro clínico e diagnóstico

Osteólise de falanges distais - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O quadro clínico se caracteriza pela presença do fenômeno de Raynaud (ver protocolo 14.3.9, no capítulo
14), que pode ocorrer em graus variados, em ambas as mãos. Pode ser acompanhado de dor reumática e acroparestesia,
sendo agravado pelo contato com ferramentas ou ambientes frios.
A sintomatologia persiste mesmo após a consolidação óssea. Os achados radiológicos de acroosteólise
nas falanges distais são quase que patognomônicos da entidade. Podem aparecer também em algumas desordens
metabólicas hereditárias, muito raras, ligadas ao metabolismo do cálcio.

A doença de origem ocupacional pode ser diferenciada daquela de origem familiar pela sua progressão
intermitente e pelo fato de que, uma vez cessada a exposição, ocorrerá a recalcificação. Os dedos, uma vez curados,
podem apresentar ao exame radiológico uma imagem de vareta da falange distal, encurtando e curvando o processo
ungueal. A densidade é maior que a das falanges não-afetadas. O anular está geralmente preservado. Os dedos
afetados têm uma aparência roliça, as unhas são mais curtas, ovais transversalmente e levemente achatadas.
Em alguns casos tem sido descrita a erupção de pequenos nódulos, semelhantes à urticária, acompanha-
dos de espessamento da pele (não são lesões eczematosas) e persistência de nódulos localizados simetricamente na
superfície dorsal das mãos, que lembram o escleroderma.
Dores reumáticas, acompanhadas em alguns casos de artrose, descalcificação da patela e lesões císticas
na articulação sacroilíaca também têm sido mencionadas. A ocorrência de trombocitopenia (precoce) pode preceder
todos os sintomas.
A doença do cloreto de vinila caracteriza-se por sintomas neurológicos, alterações na microcirculação
periférica (fenômeno de Raynaud),

lesões de pele, acroosteólise, acometimento de fígado e baço (fibrose
hepatoesplênica), sintomas genotóxicos e pelo efeito carcinogênico específico.
O diagnóstico baseia-se em:
- história clínica e exposição ocupacional;
- exame físico;
- achados ao exame radiológico.

Osteólise de falanges distais - Epidemiologia e Fatores de risco

Osteólise de falanges distais - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A relação entre o trabalho na indústria de síntese do polímero PVC e a saúde dos trabalhadores partiu das
observações sobre os efeitos narcóticos da inalação excessiva do monômero cloreto de vinila (VC), seguindo-se às
observações feitas no Japão, em 1954, sobre a presença do fenômeno de Raynaud em trabalhadores expostos ao
mesmo monômero. Em 1963 foi descrita a associação com a acroosteólise, ou osteólise das falanges distais e dos
processos ungueais da mão, em trabalhadores da indústria belga que também sofriam o fenômeno de Raynaud.
Posteriormente, esses achados foram descritos em trabalhadores expostos de outros países. No Brasil, foram docu-
mentados pelo Dr. João Batista Bosco Meira, médico do trabalho no ABC paulista. A partir de 1974, o estudo desses
trabalhadores passou a incluir as observações de dano hepático, em especial do angiossarcoma do fígado.
O encontro de acroosteólise em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila (VC), principalmente na indús-
tria de síntese do PVC, associada ou não ao fenômeno de Raynaud, permite caracterizar essa doença como relaciona-
da ao trabalho, do Grupo I da Classificação de Schilling.

Osteólise de falanges distais - Definição da Doença

Osteólise de falanges distais - Definição da Doença

18.3.14 OSTEÓLISE (DE FALANGES DISTAIS DE QUIRODÁCTILOS) CID-10 M89.5

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A acroosteólise é uma alteração óssea, geralmente localizada nas falanges distais das mãos, devida a
uma necrose óssea asséptica de origem isquêmica, provocada por uma arteriolite estenosante. Foi inicialmente
descrita em 1954, no Japão, em trabalhadores da indústria de polimerização do policloreto de vinila (PVC) a partir
do monômero cloreto de vinila (VC).

Osteonecrose devida a drogas - Prevenção

Osteonecrose devida a drogas - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção da osteonecrose relacionada ao trabalho baseia-se na vigilância dos ambientes, das condi-
ções de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. O controle da exposição ao fósforo e seus compostos, às radiações
ionizantes e às vibrações localizadas pode contribuir para reduzir a incidência de osteonecrose em grupos ocupacionais
de risco.

Dada a gravidade do quadro, as medidas de controle ambiental devem visar à eliminação desses fatores
de risco ou à sua utilização sob estrito controle, por meio de:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
- normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
- monitoramento sistemático do ambiente;
- adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores ex-
postos e o tempo de exposição;
- medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;
- fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo comple-
mentar às medidas de proteção coletiva.
Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle
dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O Anexo n.º 11 da NR 15 (Portaria/MTb n.º 12/1983) estabelece os LT para algumas substâncias químicas
no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados
por outros países e revisados periodicamente à luz do conhecimento e de evidências acumuladas, observando-se que,
mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde.

Na vigilância da saúde de trabalhadores expostos à vibração, o Anexo n.º 8 da NR 15 define os LT para
exposição, de acordo com a ISO 2631 e a ISO/DIS 5349 e suas substitutas. Para maior eficácia, o controle da exposi-
ção a vibrações resultantes do manuseio de equipamentos, instrumentos e maquinarias deve ser iniciado na fase de
projeto da atividade. As medidas preventivas incluem:
- melhoria do design das ferramentas, possibilitando o isolamento das vibrações;
- manutenção da exposição dentro dos limites estabelecidos;
- uso de luvas antivibração;
- vigilância médica e das práticas de trabalho, incluindo orientações relativas à necessidade de manter
as mãos aquecidas, não fumar durante o período de exposição, fazer pausas de 10 minutos sem
exposição para cada hora trabalhada e procurar o médico ao primeiro sinal de queixas decorrentes da
exposição.

Os procedimentos de vigilância da saúde de trabalhadores expostos às radiações ionizantes estão descri-
tos no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no capítulo 7.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doen-
ça. Consta de avaliação clínica, que inclui a utilização de protocolos padronizados objetivando identificar alterações
iniciais.

Osteonecrose devida a drogas - Tratamento

Osteonecrose devida a drogas - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Não há tratamento específico para a doença, apenas sintomático, podendo incluir o uso de vasodilatadores.
O uso de quimioterápicos é controvertido e a melhora relatada pós-simpatectomia é descrita como passageira. O
tratamento da doença de Kienböck é controvertido. Entre outras medidas, são citadas diferentes técnicas cirúrgicas e
de fusão de ossos do carpo com ou sem excisão do semilunar.

Osteonecrose devida a drogas - Quadro clínico e diagnóstico

Osteonecrose devida a drogas - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O quadro clínico caracteriza-se por dor intensa, localizada, geralmente súbita. O exame radiológico pode
mostrar o sinal da crescente, indicando microfratura. O scan ósseo com uso de tecnécio marcado pode auxiliar no
diagnóstico, ao mostrar uma diminuição da captação.
Na intoxicação crônica pelo fósforo, o tempo médio de exposição é de cerca de dez anos. Entretanto,
exposições curtas de até 10 meses ao fósforo branco têm sido relatadas. A osteomielite do osso da mandíbula,
raramente acometendo os maxilares, geralmente se inicia como um problema dental. Se o dente é extraído, obser-
va-se uma eliminação de secreção purulenta pela cavidade, que não se cicatriza, o que leva à suspeita de um grave
acometimento ósseo. Nesses casos, é muito importante a remoção cirúrgica de todo tecido ósseo doente, ao mes-
mo tempo que se procura evitar a desfiguração da face. Uma vez instalado o processo e não tratado, ele evolui,
estendendo-se, progressivamente, a outros ossos da face e do crânio, podendo levar ao óbito. Casos com esta
gravidade não são mais observados na atualidade, tanto pelas medidas de substituição já mencionadas quanto
pelas medidas terapêuticas adotadas.
Em trabalhadores expostos à vibração localizada, particularmente nos membros superiores, o quadro
clínico é caracterizado por entorpecimento, palidez dos dedos, perda do controle muscular e redução da sensibilida-
de ao calor, ao frio e à dor, que caracterizam o fenômeno de Raynaud. As alterações neurológicas decorrem do
acometimento (degeneração) dos nervos ulnar e mediano. Podem aparecer, também, alterações vasculares e atrofia
muscular, tenossinovite e doença de Dupuytren. As alterações ósseas são caracterizadas pela formação de cistos
nos ossos das mãos.

A doença de Kienböck (osteonecrose do semilunar), também chamada de lunatomalácia, é caracterizada
por uma osteocondrose lentamente progressiva do semilunar, que pode afetar outros ossos do pulso (a osteocondrose
é uma doença com acometimento dos centros de crescimento ou ossificação, que ocorre principalmente em crianças,
que se inicia como uma degeneração ou necrose, seguida de regeneração ou recalcificação). A doença de Köhler (osteonecrose do escafóide) é uma osteocondrose do segundo metatársico, com espessamento e alterações da cabe-
ça articular, caracterizada por dor na segunda junta metacarpofalangeana.
O diagnóstico baseia-se em:
- história e exame clínico;
- história ocupacional;
- achados ao exame radiológico.

Osteonecrose devida a drogas - Definição da Doença

Osteonecrose devida a drogas - Definição da Doença

18.3.13 OSTEONECROSE: OSTEONECROSE DEVIDA A DROGAS M87.1
OUTRAS OSTEONECROSES SECUNDÁRIAS M87.3

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A osteonecrose, necrose asséptica ou avascular é devida à diminuição do suprimento sangüíneo ósseo
decorrente de um processo degenerativo local. É uma manifestação crônica que tem sido associada com diabetes,
alcoolismo, terapia sistêmica com esteróides, hemoglobinopatias, trauma e exposição à radiação ionizante.
A osteonecrose decorrente da intoxicação crônica pelo fósforo branco (ou amarelo) tem importância histórica
e integrou a primeira lista de doenças profissionais elaborada pela OIT. Os primeiros casos dessa doença grave e
desfigurante, caracterizada pela necrose da mandíbula, fatal em 20% dos casos, foram descritos em 1845. A partir da
Convenção de Berna, firmada em 1906, os países signatários não poderiam mais produzir ou importar fósforos feitos
a partir do fósforo branco.
Em trabalhadores submetidos à vibração localizada, a ocorrência de osteonecrose está associada a um
acometimento neurovascular, levando a uma diminuição ou impedimento do suprimento sanguíneo ósseo, como no
caso da síndrome de Raynaud (ver capítulo 14 – 14.3.9). O mesmo mecanismo de alteração nutricional óssea explica
a osteonecrose decorrente da exposição às radiações ionizantes.

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A osteonecrose decorrente da intoxicação crônica pelo fósforo branco é rara na atualidade. As exposições
ocupacionais mais significativas podem ocorrer na fabricação de explosivos, bombas incendiárias, na indústria quími-
ca, de fogos de artifício, de fósforos, e no seu emprego como raticida e fertilizante. A substituição do fósforo branco ou
amarelo pelo fósforo vermelho e o, relativamente seguro, sesquissulfeto de fósforo não eliminou totalmente o risco,
dada a possibilidade de contaminação. Em muitos países, apesar da proibição, o fósforo branco continua a ser utiliza-
do na indústria pirotécnica.

A exposição ocupacional a radiações ionizantes pode atingir trabalhadores que lidam com raios X na Medi-
cina, na Odontologia (radioterapeutas, radiologistas, dentistas e auxiliares, técnicos de raios X) e na indústria em geral.
A exposição ocupacional a vibrações localizadas ocorre no uso de ferramentas manuais, principalmente
marteletes pneumáticos, serras portáteis, furadeiras elétricas, parafusadeiras elétricas, etc.
O diagnóstico de osteonecrose pelo fósforo ou por radiações ionizantes ou por vibrações localizadas em
trabalhadores comprovadamente expostos permite caracterizar a doença como relacionada ao trabalho, do Grupo I da
Classificação de Schilling.

Fluorose do esqueleto - Prevenção e Tratamento

Fluorose do esqueleto - Prevenção e Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Não existe tratamento específico, apenas sintomático e de suporte.

5 PREVENÇÃO
A prevenção, no que se refere à fluorose do esqueleto relacionada ao trabalho, consiste, basicamente, na
vigilância dos ambientes, dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde. O controle da exposição ao flúor
e seus compostos na indústria química, na produção de aço, na fabricação de vidro, na fundição de ferro e ligas
metálicas, na indústria de cerâmica, na produção de alumínio, em seu uso como raticida e na fluoretação da água pode
contribuir para reduzir a incidência de fluorose em grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental
visam à manutenção de níveis de concentração dessas substâncias próximos de zero, por meio de:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível, utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
- normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
- monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
- adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores ex-
postos e o tempo de exposição;
- medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lava-
gem das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;
- fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo comple-
mentar às medidas de proteção coletiva.
Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle
dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O Anexo n.º 11 da NR 15 (Portaria/MTb n.º 12/1983) estabelece os limites de tolerância para algumas
substâncias químicas no ar ambiente, para jornadas de até 48 horas semanais. Esses limites devem ser comparados
com aqueles adotados por outros países e revisados periodicamente à luz do conhecimento e de evidências acumula-
das, observando-se que, mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doen-
ça. Consta de avaliação clínica, que inclui a utilização de protocolos padronizados objetivando identificar alterações
dentárias e ósseas.

Ainda não são bem conhecidas as relações existentes entre o nível de fluoretos na urina e as taxas de
deposição nos ossos, entretanto sua dosagem pode servir como um indicador de exposição, em programas de vigilân-
cia. Os seguintes índices têm sido utilizados em trabalhadores expostos:
- nível urinário de fluoretos até 4 ppm indica observação;
- acima de 6 ppm deve ser feito o monitoramento e adotadas outras medidas de controle;
- acima de 8 ppm é esperado um depósito ósseo. Se a exposição se mantém por muitos anos, haverá
aumento da radiopacidade óssea.