Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Quadro clínico e diagnóstico

Perda da audição provocada pelo ruído e trauma acústico - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O diagnóstico nosológico da PAIR ocupacional somente pode ser estabelecido por meio de um conjunto de
procedimentos que envolvem anamnese clínica e ocupacional, exame físico, avaliação audiológica e, se necessário,
outros testes complementares.

Distinguem-se 4 estágios de evolução clínica da PAIR ocupacional:
1.º ESTÁGIO:
compreende as primeiras 2 ou 3 semanas de início da exposição. O trabalhador pode referir tinidos (acufeni)
em finais de jornada, sensação de plenitude auricular, cefaléia e tontura. A audiometria pós-exposição ao
ruído pode mostrar aumento de limiares auditivos em freqüências agudas, reversíveis após afastamento
da exposição;
2.º ESTÁGIO:
caracteriza-se por ser completamente assintomática, exceto por eventuais tinidos. Pode durar de meses a
anos e a audiometria pode mostrar perda de 30 a 40 dB (NA) na freqüência de 4 KHz, atingindo às vezes
as freqüências de 3 e 6 KHz;
3.º ESTÁGIO:
o trabalhador passa a referir dificuldades para ouvir o tique-taque de relógios, o som de campainhas de
residências e/ou telefones, necessidade de aumentar o volume do rádio e TV, dificuldade para compreender
alguns sons de consoantes principalmente em ambientes com ruídos de fundo (inclusive de baixa
intensidade), pode começar a pedir que repitam o que foi falado. O déficit audiométrico nas frequências
atingidas na fase 2 aumenta de intensidade, podendo atingir de 45 a 60 dB (NA);
4.º ESTÁGIO:
coincide com a surdez pelo ruído. O trabalhador encontra dificuldade para ouvir a voz de familiares e
colegas de trabalho, pede que falem mais alto. Por causa do recrutamento, os sons são percebidos de
maneira distorcida, já descrita como “se fosse um rádio mal sintonizado”. A audiometria mostra
comprometimento também das freqüências de 2, 3 e 8 KHz.
É importante destacar que os achados audiométricos das perdas auditivas podem ter diferentes interpretações,
dependendo da finalidade do exame. Assim, para fins de vigilância ou prevenção, em que a precocidade das alterações
deve ser valorizada ao máximo, são considerados sugestivos de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora
elevados os casos cujos audiogramas isolados ou de referência ou basais, nas freqüências de 3.000 e/ou 4.000 e/ou
6.000 Hz, apresentam limiares auditivos acima de 25 dB (NA) e mais elevados que em outras freqüências testadas,
estando essas comprometidas ou não tanto no teste de via aérea quanto no de via óssea, em um ou em ambos os
lados.
Segundo a Portaria/MTb n.º 19/1998, da NR 7, são considerados sugestivos de desencadeamento de PAIR
os “casos em que os limiares auditivos em todas as freqüências testadas no exame audiométrico de referência e no
seqüencial permaneçam menores ou iguais a 25 dB (NA), mas a comparação do audiograma seqüencial com o de
referência mostra uma evolução dentro dos moldes definidos e preenche um dos critérios abaixo:
- diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüências de 3.000, 4.000 e
6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
- a piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).”
São considerados também sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por níveis de pressão
sonora elevados os casos em que apenas o exame audiométrico de referência apresenta limiares auditivos em todasDOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO
as freqüências testadas menores ou iguais a 25 dB (NA). A comparação do audiograma seqüencial com o de referência
mostra uma evolução dentro dos moldes definidos e preenche um dos critérios abaixo:
- “a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüência de 3.000, 4.000
e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
- a piora em pelo menos uma das freqüências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).”

São considerados sugestivos de agravamento da perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora
elevados os casos já confirmados em exames audiométricos de referência e nos quais a comparação de exame
audiométrico seqüencial com o de referência mostra uma evolução dentro dos moldes definidos e preenche um dos
critérios abaixo:
- “a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de freqüência de 500, 1.000 e
2.000 Hz ou no grupo de freqüências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 dB (NA);
- a piora em uma freqüência isolada iguala ou ultrapassa 15 dB (NA).”

Várias classificações têm sido utilizadas no Brasil, para fins de vigilância ou de diagnóstico da situação da
empresa, entre elas as de Pereira, de Merluzzi, de Costa e da Portaria/MTb n.º 19/1998.
Para fins previdenciários, os critérios são distintos, uma vez que o seguro social está voltado à reparação,
sempre que ocorrer real prejuízo da capacidade laborativa. Como mencionado na introdução, uma longa discussão
sobre as diferenças entre ter o diagnóstico de PAIR, ter PAIR com algum grau de incapacidade que supostamente não
interfere no trabalho e ter PAIR que acarreta incapacidade laborativa é desenvolvida na recente norma técnica do INSS
sobre perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados de pressão sonora de origem
ocupacional, objeto da Ordem de Serviço/INSS n.º 608/1998.

Com essa visão e considerando o disposto no Anexo III do Regulamento da Previdência Social republicado
recentemente com o Decreto n.º 3.048/1999, definem-se, no âmbito da Previdência Social, apenas as situações que
dão direito ao auxílio-acidente. No caso do aparelho auditivo, estão descritas estas situações, porém exclusivamente
para o caso de trauma acústico e não para a PAIR. Muitos, porém, têm aproveitado estes mesmos critérios, ou pelo
menos a classificação das perdas auditivas, para fins de estagiamento, a saber:
“A redução da audição, em cada ouvido, é avaliada pela média aritmética dos valores, em decibéis (perdas
avaliadas por via aérea) encontrados nas freqüências de 500, 1.000, 2.000 e 3.000 Hertz (...):
- Audição normal: até 25 decibéis;
- Redução em grau mínimo: 26 a 40 decibéis;
- Redução em grau médio: 41 a 70 decibéis;
- Redução em grau máximo: 71 a 90 decibéis;
- Perda da audição: mais de 90 decibéis.”

Para avaliação de um audiograma com entalhe na faixa de 3.000 a 6.000 Hz, na ausência de exposição a
níveis elevados de pressão sonora, deve-se verificar, nos antecedentes pessoais e no exame clínico, a possibilidade
da ocorrência de outras doenças do próprio aparelho auditivo que podem produzir entalhes audiométricos, como, por
exemplo, presbiacusia, otospongiose, infecções e suas seqüelas, tumores, fístulas labirínticas, doença de Menière,
displasias, doenças sistêmicas, como renais, tireoideanas, diabetes mellitus, auto-imunes, hematológicas ou vasculares.
Nos casos da presbiacusia e da ototoxicidade, com freqüência os danos auditivos tendem a ser maiores na frequência
de 8.000 Hz, sendo que, na primeira, as perdas mais importantes ocorrem a partir dos 45 anos de idade.
O diagnóstico de perdas auditivas neurossensoriais induzidas por exposição a ruído e sua diferenciação de
outros quadros tendem a ser mais fáceis em situações em que o médico tem acesso ao histórico das exposições do
paciente a ruído e outros agentes ototóxicos, ao longo de sua vida laboral.

O médico que atende ao trabalhador deve saber que, para os trabalhadores empregados, para os quais é
exigida a realização do PCMSO, o responsável pelo programa deve, por força de lei, dispor dos exames audiométricos e
disponibilizá-los, inclusive com cópias de resultados dos exames, mediante pedido de colega com autorização do paciente.
Cabe, ainda, ao médico saber avaliar a qualidade técnica de eventuais avaliações de exposições e exames
complementares realizados na empresa ou a pedido da mesma.

No diagnóstico diferencial, como a perda auditiva neurossensorial por exposição continuada a níveis elevados
de pressão sonora é, por definição, uma perda auditiva neurossensorial, devem ser descartadas, de início, as perdas
condutivas puras, ou seja, sempre que houver diferenças em mais de 10 dB entre os limiares por via óssea e por via
aérea, sempre com a via óssea até 25 dB. As perdas auditivas neurossensoriais podem ser classificadas, segundo a
etiologia, em:
- traumáticas (trauma acústico, traumatismo do crânio ou da coluna cervical, barotrauma);
- infecciosas (seqüelas de otite, viroses, lues, meningite, escarlatina, toxoplasmose);
- ototóxicas (por uso de antibióticos aminoglicosídeos, diuréticos, salicilatos, citostáticos, tuberculostáticos);
- causadas por produtos químicos (solventes, vapores metálicos, gases asfixiantes);
- metabólicas e hormonais (diabetes mellitus, auto-imunes, renais, tireoideanas);
- degenerativas (presbiacusia, otospongiose, osteoartroses cervicais);
- neurossensoriais flutuantes (doença de Menière, fístulas labirínticas, doença de Lermoyez, síndrome
de Cogan);
- tumorais (tumores glômicos, neurinomas);
- relacionadas ao sistema nervoso central (esclerose múltipla, degenerações mesencefálicas, alterações
bulbopontinas);
- hereditárias, congênitas e neonatais (algumas vezes de manifestação tardia);
- vasculares e hematológicas.

Ao formular sua conclusão, é importante que o médico que atende ao trabalhador adote o mesmo rigor,
tanto ao ponderar os possíveis fatores que permitem o estabelecimento da relação causal entre o quadro apresentado
e o histórico laboral do paciente, quanto ao ponderar aqueles que apontem em sentido contrário a essa conclusão.
Tem sido observada uma tendência a descaracterizar perdas auditivas neurossensoriais como relacionadas
ao trabalho, com hipervalorização das hipóteses alternativas que desqualificam essa relação.



Fonte: Doenças do Trabalho