Anemia aplástica - Epidemiologia e Fatores de risco

Anemia aplástica - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Entre as causas de anemia aplástica, a lesão direta das células-tronco primordiais pode ser causada por
irradiação, quimioterapia, toxinas ou agentes farmacológicos. O lúpus eritematoso sistêmico pode, raramente, causar
supressão da célula-tronco hematopoética por um auto-anticorpo IgG dirigido contra a
célula-tronco primordial.

Considerando que 10 a 50% dos casos de anemia aplástica são rotulados como idiopáticos, é possível que
a anamnese ocupacional, adequadamente explorada, possa contribuir para esclarecer um possível nexo com o trabalho.
Entre as drogas, medicamentos hematotóxicos e aplasiantes de medula, são bem conhecidos: cloranfenicol,
fenilbutazona, sais de ouro, sulfonamidas, fenitoína, carbamazepina, quinacrina e tolbutamida.
A etiologia ocupacional tem sido descrita em trabalhadores expostos ao benzeno, às radiações ionizantes
e, com menor evidência:
- aos compostos arsenicais;
- ao óxido de etileno;
- ao 2-etoxietanol;
- ao 2-metoxietanol;
- ao TNT;
- aos organoclorados, como pentaclorofenol (PCP, também conhecido no Brasil como pó da China) e
hexaclorociclohexano (HCH ou lindano, também denominado popularmente de BHC).
A exposição a elevadas concentrações de benzeno nos ambientes de trabalho (superiores a 100, 200 ppm)
provocou, no passado, centenas de casos da doença em todo o mundo. Nos últimos anos, com a redução progressiva das
concentrações ambientais e a melhoria das condições de trabalho, a ocorrência de anemia aplástica secundária à exposição
ao benzeno também reduziu.
Segundo a OMS, estima-se que nos expostos ocupacionalmente ao benzeno, ao nível de 50 ppm pelo
período de um ano, 5% desenvolveriam anemia aplástica. Se expostos a 100 ppm, no mesmo período, 10% dos
expostos adoeceriam. Após 10 anos de exposição, a 10 ppm, 1% dos expostos desenvolveria anemia aplástica; a 50
ppm de exposição, 50% dos expostos desenvolveriam a doença; e em ambientes de 100 ppm de benzeno, 90% dos
expostos ficariam doentes. Na atualidade, exposições a esses níveis de benzeno são difíceis de serem observadas,
pois, para serem atingidas, seria necessário trabalhar com exposição direta ao benzeno ou mistura contendo proporções
elevadas, mais de 20% em volume.
Em trabalhadores expostos nas condições descritas acima, nas quais outras causas de anemia aplástica
não-ocupacionais foram excluídas, ela pode ser classificada como doença relacionada ao trabalho, do Grupo I da
Classificação de Schilling, posto que o trabalho ou a ocupação com exposição ao benzeno, às radiações ionizantes e/
ou a outras substâncias citadas podem ser considerados como causas necessárias.

Anemia aplástica - Definição da Doença

Anemia aplástica - Definição da Doença

8.3.4 ANEMIA APLÁSTICA DEVIDA A OUTROS AGENTES EXTERNOS CID-10 D61.2
ANEMIA APLÁSTICA NÃO-ESPECIFICADA D61.9

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A anemia é caracterizada pela redução da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na
prática não se levam em conta as variações eventuais do volume sangüíneo, a anemia costuma ser definida como redução
da concentração de hemoglobina do sangue periférico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher.
Anemia aplástica consiste em um grupo de distúrbios da medula óssea caracterizado por pancitopenia
periférica e medula desprovida de células hematopoéticas, mas que mantém a arquitetura medular básica, com
substituição das células hematopoéticas por gordura.
A aplasia pura de hemácias (citopenia isolada) também pode ocorrer, mas é uma entidade mais rara e que
pode progredir para anemia aplástica franca com pancitopenia.

Parâmetros para prevenção da Anemia por Chumbo

Parâmetros para prevenção da Anemia por Chumbo

Para o chumbo são adotados os seguintes parâmetros:
- concentração de chumbo no sangue (Pb-S) – VR de até 40 µg/100 ml e IBMP de 60 µg/100 ml. (A
ACGIH recomenda como índice biológico de exposição 30 µg/100 ml);
- concentração de ácido delta amino levulínico na urina (ALA-U) – VR de até 4,5 mg/g de creatinina e
IBMP de até 10 mg/g de creatinina;
- concentração de zincoprotoporfirina no sangue (ZPP-S) – VR de até 40 µg/100 ml e IBMP de 100 µg/100 ml.
A dosagem de chumbo sérico reflete a absorção do metal nas semanas antecedentes à coleta da amostra ou a
mobilização de depósitos ósseos.
Não há monitoramento biolólogico para a exposição ocupacional à arsina, ao manganês e ao cobre.
Os procedimentos para a vigilância em saúde dos trabalhadores expostos ao chumbo estão descritos no
protocolo Cólica do chumbo, capítulo 16. Para a exposição ao benzeno, ver item 5 do protocolo Anemia aplástica
devida a outros agentes externos, neste capítulo.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.

Prevenção da Anemia causada pelo Mercúrio e Manganês

Prevenção da Anemia causada pelo Mercúrio e Manganês

No caso do mercúrio, os pisos e superfícies devem ser lisos, sem arestas ou rugosidades, e devem ser
adotados sistemas de drenagem no solo e grades de metal sobre canaletas com água, para coletar partículas e
respingos, retirando-as imediatamente do ambiente e evitando sua volatilização. Recomendar medidas de controle de
efluentes para impedir contaminação ambiental de água e solos.
Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios. A NR 15 define os LT das
concentrações em ar ambiente de várias substâncias químicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho, por
exemplo:
- arsina: 0,04 ppm ou 0,16 mg/m3;
- chumbo: 0,1 mg/m3;
- mercúrio: 0,04 mg/m3.

Para o manganês, a Portaria/MTb n.º 8/1992 estabelece o LT de até 5 mg/m3
no ar, para jornadas diárias de
até 8 horas, para operações de extração, tratamento, moagem, transporte do minério e outras operações com exposição
a poeiras de manganês ou de seus compostos. Para exposição a fumos de manganês ou seus compostos, o LT é de
até 1 mg/m3
no ar, para jornada de até 8 horas/dia.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença.
Além do exame clínico completo, recomenda-se a utilização de instrumentos padronizados e a realização de exames
complementares de acordo com os fatores de risco identificados.

Anemia hemolítica adquirida - Prevenção

Anemia hemolítica adquirida - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção da anemia hemolítica adquirida relacionada ao trabalho baseia-se na vigilância dos ambientes,
das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo. O controle
ambiental do chumbo, derivados nitrados e aminados do benzeno, arsina, mercúrio, cobre e manganês pode reduzir a
incidência da doença nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à
redução da exposição a concentrações próximas de zero, por meio de:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
- utilização, na indústria, de sistemas hermeticamente fechados;
- normas de higiene e segurança rigorosas, com adoção de sistemas de ventilação exaustora adequados
e eficientes;
- monitoramento sistemático das concentrações dos agentes no ar ambiente;
- mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o
tempo de exposição;
- medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
- fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado
de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
Em atividades de mineração, devem ser acrescentadas:
- técnicas de perfuração a úmido para diminuir a concentração de poeiras no ar ambiente;
- uso de máscaras protetoras respiratórias e, se os níveis forem acima dos aceitáveis, pode ser necessário
o uso de equipamentos de ar mandado;
- limpeza a úmido ou lavagem com água das superfícies do ambiente (bancadas, paredes e solo) ou por
sucção, para retirada de partículas antes do início das atividades.

As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências.
Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, estas deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem
ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância
manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.º 1/1994 estabelece
regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória.

Anemia hemolítica adquirida - Tratamento

Anemia hemolítica adquirida - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Tratamento de suporte com transfusão de concentrados de glóbulos nos casos graves e hidratação venosa
associada à alcalinização da urina para diminuir a precipitação de hemoglobina nos túbulos renais.

Anemia hemolítica adquirida - Quadro clínico e diagnóstico

Anemia hemolítica adquirida - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
O quadro clínico é caracterizado por anemia acompanhada de icterícia decorrente do aumento da
concentração sérica de bilirrubina indireta, por incapacidade do fígado de conjugar a bilirrubina resultante do metabolismo
do heme liberado da molécula da hemoglobina.
A anemia é do tipo normocrômica com reticulocitose. A hematoscopia pode mostrar alterações morfológicas
do eritrócito, com poiquilocitose, policromasia, eritrócitos fragmentados e restos de membrana celular. A medula óssea
pode mostrar hiperplasia da série eritróide, acompanhada, às vezes, por aumento das outras séries e com repercussão
periférica de leve aumento numérico das plaquetas.
As dosagens de hemoglobina livre no plasma, bilirrubina indireta e lactato desidrogenase (LDH) estão
aumentadas. O teste de Coombs é negativo. Os casos secundários à exposição ocupacional a agentes como a arsina,
o chumbo e o mercúrio podem ser confirmados pela dosagem sérica ou urinária desses agentes.

Anemia hemolítica adquirida - Epidemiologia e Fatores de risco

Anemia hemolítica adquirida - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A diminuição da sobrevida e a destruição dos glóbulos ocorrem por ação de substâncias tóxicas, agentes
infecciosos, anticorpos e trauma físico. Entre as substâncias tóxicas que podem estar presentes em ambientes de
trabalho, estão:
- derivados nitrados e aminados do benzeno;
- arsina;
- chumbo;
- mercúrio;
- cobre;
- manganês.
Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas não-ocupacionais de anemia hemolítica adquirida
foram excluídas, ela pode ser classificada como doença relacionada ao trabalho, do Grupo I da Classificação de
Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposição ocupacional aos derivados aminados do benzeno, à arsina,
ao chumbo, ao mercúrio, ao cobre e ao manganês, pode ser considerado como causa necessária.

Anemia hemolítica adquirida - Definição da Doença

Anemia hemolítica adquirida - Definição da Doença

8.3.3 ANEMIA HEMOLÍTICA ADQUIRIDA CID-10 D59.2

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A anemia caracteriza-se pela redução da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na prática
não se levam em conta as variações eventuais do volume sangüíneo, a anemia costuma ser definida como a redução da
concentração de hemoglobina do sangue periférico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na mulher.
Anemia hemolítica adquirida é a anemia secundária à diminuição da sobrevida ou à destruição de eritrócitos
maduros associada a uma incapacidade da medula óssea de compensar essa diminuição da sobrevida ou destruição.
O mecanismo fisiopatológico da hemólise provocada por substâncias tóxicas ainda não está totalmente
esclarecido. Parece ser devido à exposição de grupos sulfidrílicos da membrana do glóbulo vermelho e sua ligação com
radicais das substâncias tóxicas, formando compostos que alteram a permeabilidade da membrana, permitindo a passagem
de água e cátions, no sentido contrário ao do seu gradiente de concentração, com conseqüente destruição dos glóbulos.

aaaaa - Prevenção

aaaaa - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção das anemias devidas a transtornos enzimáticos relacionados ao trabalho consiste, basicamente,
na vigilância dos ambientes e condições de trabalho e na vigilância dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na
introdução deste capítulo. O controle ambiental da exposição a chumbo, hexaclorobenzeno (HCB), herbicidas 2,4-
diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T), tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina), o-benzil-p-clorofenol, 2-benzil-
4,6-diclorofenol, cloreto de vinila e a outros agentes causais pode, efetivamente, reduzir a incidência da doença em
grupos ocupacionais de risco.
As medidas de controle ambiental visam à eliminação da exposição ou à sua manutenção em níveis de
concentração próximos de zero, por meio de:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
- uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria;
- adoção de normas de higiene e segurança rigorosas, com sistemas de ventilação exaustora adequados
e eficientes;
- monitoramento sistemático das concentrações dos agentes no ar ambiente;
- mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o
tempo de exposição;
- medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, como recursos
para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
- fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado
de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências.
Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, estas deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem
ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras específicos para cada substância
manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.º 1/1994 estabelece
regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória.
Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento do PPRA (NR 9), do PCMSO (NR 7) e de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios. A NR 15 define os LT das
concentrações em ar ambiente de várias substâncias químicas, para jornadas de 48 horas semanais de trabalho.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença.

Além do exame clínico completo, recomenda-se a utilização de instrumentos padronizados e a realização de exames
complementares adequados ao fator de risco identificado.
Os procedimentos para a vigilância da saúde dos trabalhadores expostos ao cloreto de vinila estão descritos
no protocolo Angiossarcoma do fígado (7.6.2), no capítulo 7. Em relação à exposição ao chumbo, ver o protocolo
Cólica do chumbo (16.3.6), no capítulo 16. Para a exposição ao benzeno, ver o protocolo Anemia aplástica devida a
outros agentes externos (8.3.4), neste capítulo.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.

Anemias devidas a transtornos enzimáticos - Tratamento

Anemias devidas a transtornos enzimáticos - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
A medida terapêutica mais importante é a cessação da exposição. A anemia pode ser corrigida pela terapia
quelante específica. Casos graves podem demandar transfusão de concentrado de hemácias.
Na intoxicação pelo chumbo devem ser considerados os níveis de plumbemia e a possibilidade de que
esses níveis sangüíneos possam estar causando dano e eventual deficiência ou disfunção em outros órgãos, aparelhos,
sistemas ou tipos de células.
Para o estagiamento da deficiência provocada pela anemia, pode-se utilizar, como referência, os parâmetros
propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment
(1995), apresentados no protocolo anterior.

Anemias devidas a transtornos enzimáticos - Quadro clínico e diagnóstico

Anemias devidas a transtornos enzimáticos - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A anemia produzida pelo chumbo constitui apenas uma das muitas manifestações do quadro clínico de
intoxicação crônica por esse metal, entre elas, dor abdominal, nefropatia, hipertensão arterial, alterações espermáticas,
neuropatia periférica e encefalopatia. Em adultos, a anemia (e sua sintomatologia) pode ser observada com níveis de
chumbo sangüíneo acima de 50 µg/100 ml.
O estabelecimento do nexo com o trabalho, nos casos secundários à exposição ao chumbo, baseia-se na
história de exposição e na confirmação laboratorial por meio das dosagens de chumbo no sangue e/ou urina. Segundo a
NR 7, o VR da dosagem de chumbo no sangue (Pb-S) é de 40 µg/100 ml e o IBMP é de 60 µg/100 ml, quando significaria
exposição excessiva, compatível com efeitos adversos à saúde do trabalhador. A ACGIH, dos Estados Unidos, recomenda
como índice biológico de exposição o valor de 30 µg/100 ml. Outros achados laboratoriais são a dosagem na urina do
ácido delta-aminolevulínico (ALA-U), cujo VR, no Brasil, é atualmente de 4,5 mg/g de creatinina e o IBMP é de 10 mg/g de
creatinina. Para a zinco protoporfirina no sangue (ZPP-S), o VR é de 40 µg/100 ml e o IBMP é de 100 µg/100 ml.
O hemograma mostra um anemia hipocrômica e microcítica com reticulocitose e a presença de granulações
basófilas nos glóbulos vermelhos, de tamanho maior do que as habituais, variando de 0,25 a 2,00 µm, mais freqüentes
nas células grandes (macrócitos), de forma redonda ou ovóide ou como diplococo, em número variável (até 10 ou 20),
raramente únicos e corados em azul. A disposição dos grãos se faz de modo uniforme, às vezes concentrados num
ponto ou dispostos como uma coroa na periferia do glóbulo.
Em decorrência da inibição da formação do heme, ocorre acúmulo de ferro no interior dos eritroblastos com
formação de siderócitos e sideroblastos, que pode ser detectada pela coloração com corante da Prússia (azuis positivos)
no exame do material obtido por aspiração/biópsia de medula óssea.

Anemias devidas a transtornos enzimáticos - Epidemiologia e Fatores de risco - Chumbo

Anemias devidas a transtornos enzimáticos - Epidemiologia e Fatores de risco - Chumbo

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
O chumbo é exemplo clássico de agente que interfere na síntese do heme da hemoglobina,
por interferência em sistemas enzimáticos como a ALA-desidratase, a coproporfirinogenase
e a heme-sintetase.
O chumbo também causa hemólise (ver Anemia Hemolítica Adquirida).
Outros exemplos de substâncias tóxicas, presentes em ambientes de trabalho, que podem interferir na
síntese e na biotransformação do heme, incluem:
- hexaclorobenzeno (HCB);
- 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T)
– herbicidas usados amplamente na agricultura
conhecidos como Tordon, entre outros;
- tetraclorodibenzo-p-dioxina (dioxina)
– contaminante de vários produtos, podendo ser encontrado nas
misturas de 2,4-diclorofenol (2,4-D) e 2,4,5-triclorofenol (2,4,5-T);
- o-benzil-p-clorofenol;
- 2-benzil-4,6-diclorofenol;
- cloreto de vinila.

Em trabalhadores expostos, nos quais outras causas de anemias por transtornos enzimáticos não-
ocupacionais foram excluídas, elas podem ser classificadas como doenças relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificação de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposição ocupacional ao chumbo e a clorofenóis,
pode ser considerado como causa necessária.
É pouco provável que a doença se desenvolva na sua ausência.

Anemias devidas a transtornos enzimáticos - Definição da Doença

Anemias devidas a transtornos enzimáticos - Definição da Doença

8.3.2 OUTRAS ANEMIAS DEVIDAS A TRANSTORNOS ENZIMÁTICOS CID-10 D55.8

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
A anemia é caracterizada pela redução da quantidade de hemoglobina funcional circulante total. Como na
prática não se levam em conta as variações eventuais do volume sangüíneo, a anemia costuma ser definida como
redução da concentração de hemoglobina do sangue periférico abaixo de 13 g/100 ml no homem, ou de 11 g/100 ml na
mulher. Anemias por transtornos enzimáticos são aquelas causadas por defeitos da produção da hemácia, particularmente
na síntese da hemoglobina.

Síndromes mielodisplásicas - Prevenção

Síndromes mielodisplásicas - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção das SMD relacionadas ao trabalho consiste, basicamente, na vigilância dos ambientes, das
condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo. O controle
ambiental do benzeno e das radiações ionizantes pode, efetivamente, reduzir a incidência da doença nos trabalhadores
expostos. Recomenda-se observar a adequação do PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7) e seu cumprimento por parte da
empresa, além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve- se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.
Os procedimentos para a vigilância da exposição ao benzeno e a normatização específica vigente no Brasil estão
descritos no protocolo Anemia aplástica devida a outros agentes externos (8.3.4), neste capítulo, e para a exposição às
radiações ionizantes, no protocolo Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros (7.6.7), no capítulo 7.

Síndromes mielodisplásicas - Tratamento

Síndromes mielodisplásicas - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento visa à correção das citopenias. O uso de andrógenos (danazol, fluoximesterona) tem
apresentado resultados conflitantes. Alguns estudos sugerem melhora da anemia com a associação de eritropoetina e
granuloquinas. O transplante de medula é uma opção de tratamento.
A mielodisplasia evolui, geralmente, para o óbito. Cerca de 60 a 80% dos pacientes falecem em decorrência
das complicações, como, por exemplo, infecção aguda, hemorragia ou por doenças associadas. Cerca de 10 a 20%
permanecem estáveis e falecem por causas não-relacionadas com a doença. No caso de benzeno e radiações ionizantes,
o risco de transformação para leucemia mielógena aguda depende da porcentagem de blastos na medula óssea.
Pacientes com anemia refratária podem sobreviver muitos anos, e o risco de leucemia é baixo (menor que 10%). Aqueles com
excesso de blastos ou leucemia mielógena crônica apresentam sobrevida curta, geralmente inferior a 2 anos, e têm
risco maior (20 a 50%) de desenvolverem leucemia aguda. O transplante alogênico de medula óssea é a única terapia
definitiva, embora seja difícil determinar a melhor época, dado o amplo espectro de possibilidades prognósticas.
O estagiamento nas síndromes mielodisplásicas confunde-se com os conceitos de evolução e prognóstico.
Podem ser utilizados os critérios propostos para anemias e/ou para as doenças dos glóbulos brancos. Critérios utilizados
para o estagiamento das deficiências decorrentes das anemias são apresentados no Quadro XVI.
Após instalada a SMD, devem ser evitadas novas exposições aos agentes lesivos e deve-se acompanhar
o paciente quanto aos riscos de hemorragias, infecções e transformação blástica.

Síndromes mielodisplásicas - Quadro clínico e diagnóstico

Síndromes mielodisplásicas - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A sintomatologia está relacionada com a presença de anemia, de instalação insidiosa, que posteriormente
pode estar acompanhada de hemorragias (secundárias à plaquetopenia) e infecções (secundárias à leucopenia). A
maioria dos pacientes morre quando há evolução para pancitopenia.
O hemograma mostra citopenia (isolada ou múltipla). A hematoscopia pode mostrar neutrófilos
hipogranulados, blastos e hiato leucêmico. A morfologia dos eritrócitos pode ser normal, mostrar hipocromia ou ainda
macrócitos gigantes. As plaquetas são geralmente grandes e pouco granuladas. A medula está usualmente normocelular,
podendo, entretanto, apresentar hiper ou hipocelularidade. Pode haver hipodesenvolvimento granulocítico,
megacariócitos bilobulados anões, sideroblastos e normoblastos gigantes multinucleados.

Síndromes mielodisplásicas - Epidemiologia e Fatores de risco

Síndromes mielodisplásicas - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As síndromes mielodisplásicas são, geralmente, consideradas idiopáticas, mas têm sido observadas após
quimioterapia citotóxica, especialmente procarbazina para a doença de Hodgking
e melfalan para o mieloma múltiplo ou
carcinoma de ovário. Também o cloranfenicol, a colchicina e o óxido nitroso têm sido relacionados a essas síndromes,
assim como o uso de antiinflamatórios não-hormonais, como a fenilbutazona.
Alguns fatores predisponentes para a SMD são genéticos. Em alguns pacientes há fragilidade cromossômica
ou inabilidade do DNA em reparar os efeitos sofridos após exposição à radiação ionizante. Como conseqüência, ocorrem
aberrações no DNA que estimulam certos oncogenes. Deve-se proceder à vigilância das exposições ocupacionais ou
ambientais das pessoas aos agentes alquilantes, fenilbutazona, inseticidas, pesticidas e solventes orgânicos.

A exposição ocupacional ao benzeno e às radiações ionizantes mostra associação causal com o
desenvolvimento de síndromes mielodisplásicas.
No caso do benzeno, as mielodisplasias são ligadas a exposições a concentrações relativamente elevadas.
Na atualidade, deve ser valorizada a exposição ao benzeno em indústrias petroquímicas e químicas, laboratórios e nas
grandes siderúrgicas que têm coquerias e unidades de carboquímicos, em geral anexas. Em teores baixos, por vezes
traços, pode haver exposição ao benzeno pelo uso de solventes em tintas, vernizes, thinners, removedores, desengraxantes,
querosene e colas. Na manipulação da gasolina é pequena a probalidade de ocorrência de mielodisplasia em virtude dos
baixos teores de benzeno (0,8 a 3%) contidos nesse combustível. É importante notar que um valor de 3% de benzeno, em
produtos acabados, ultrapassa o limite determinado pela Portaria Interministerial/MS/MTb n.º 3/1982.
Além do benzeno, várias outras substâncias podem estar ligadas às mielodisplasias, como os compostos
arsenicais e o óxido de etileno. Outras substâncias provavelmente associadas a mielodisplasias são:
- solventes 2-etoxietanol e o 2-metoxietanol (éteres de glicol);
- TNT (explosivo);
- dinitrofenol;
- pentaclorofenol (PCP, também conhecido no Brasil como pó da China);
- hexaclorociclohexano (HCH, ou lindano, também denominado popularmente de BHC);
- p-hidroquinona (sólido de pouca importância ocupacional, podendo ser um dos metabólitos do benzeno,
responsável pela mielotoxicidade desse produto).
Estireno (monômero do poliestireno), 2- butoxietanol (éter de glicol), clorobenzeno, diclorobenzeno e
inseticidas organoclorados, dieldrin e o heptaclor estão ainda fracamente associados a mielodisplasia.
Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas, em que as outras causas de SMD não-
ocupacionais foram excluídas, elas podem ser classificadas como doenças relacionadas ao trabalho, do Grupo I da
Classificação de Schilling, em que o trabalho, particularmente na exposição ocupacional ao benzeno e às radiações
ionizantes, pode ser considerado como causa necessária. É pouco provável que a doença se desenvolva na ausência
dessa condição.

Síndromes mielodisplásicas - Definição da Doença

Síndromes mielodisplásicas - Definição da Doença

8.3.1 SÍNDROMES MIELODISPLÁSICAS CID-10 D46.-

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
As síndromes mielodisplásicas (SMD) constituem um grupo de doenças clonais adquiridas da célula primordial
hematopoética. São caracterizadas por citopenia, medula hipercelular e anormalidades morfológicas variadas. Apesar
da presença de número adequado de células primordiais hematopoéticas, ocorre hematopoese inefetiva, resultando
em várias citopenias. São entidades de curso crônico, duração variável e podem preceder o aparecimento de leucemia
mielógena aguda, que pode ocorrer em 10 a 40% dos casos, sendo as SMD denominadas, por alguns, como pré-
leucemia.

Proibição do Benzeno do Brasil

Proibição do Benzeno do Brasil

No caso do benzeno, que tem uma ação mielotóxica bem conhecida, devem ser seguidas as diretrizes da
Portaria/MTb n.º 14/1995 e Instrução Normativa/MTb n.º 1/1995, que definem a metodologia de avaliação das
concentrações de benzeno em ambientes de trabalho e o desenvolvimento do Programa de Prevenção da Exposição
Ocupacional ao Benzeno (PPEOB), pelo empregador, processadoras e utilizadoras de benzeno.
O Valor de Referência
Tecnológico (VRT) estabelecido para o benzeno é de 1,0 ppm para as empresas mencionadas no Anexo n.º 13-A, e de
2,5 ppm para as siderúrgicas. As empresas produtoras de álcool anidro devem substituir o benzeno.
A Portaria Interministerial/MS/MTb n.º 3/1982 proibiu em todo território nacional
a fabricação de produtos que contenham benzeno em sua composição, admitindo, porém, a presença dessa substância como agente contaminante
com percentual não superior a 1%, em volume.
Dessa forma, a partir do final dos anos 80, a presença de benzeno nos
solventes usados em tintas, vernizes, thinners, colas, etc. não tem sido constatada,
exceto em níveis de traços.
Apenas a gasolina ainda contém um teor de benzeno que pode variar de 0,5 a 3% dependendo
do tipo e da forma de produção e, assim, esse combustível ainda oferece risco de leucemia.
Deve-se, ainda, ressaltar que outros derivados de petróleo, como querosene,
gás liquefeito de petróleo (GLP), óleo diesel, óleo combustível, óleos lubrificantes,
entre outros, não possuem benzeno, a não ser em quantidades desprezíveis em termos ocupacionais.
A despeito disso, recomenda-se manter fiscalização periódica, mediante a obrigatoriedade
de as empresas produtoras comprovarem os teores de benzeno em seus produtos acabados.

A exposição às radiações ionizantes deve ser limitada com o controle das fontes de radiação, tanto em
ambientes industriais quanto em serviços de saúde.
Devem ser observadas as Diretrizes Básicas de Proteção Radiológica
em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico, definidas pela Portaria/MS n.º 453/1998.
Os equipamentos devem ter dispositivos de segurança, anteparos de proteção e
sofrer manutenção preventiva rigorosa; as salas e setores devem ser dotados de sinalização,
proteção e blindagem; os procedimentos operacionais e de segurança devem ser bem
definidos, incluindo situações de acidentes e emergências; o pessoal deve receber treinamento adequado e ser
supervisionado; os equipamentos e fontes devem ser posicionados o mais distante possível dos trabalhadores; deve-
se diminuir o número de trabalhadores nesses setores e o tempo de exposição.
A Lei Federal n.º 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais proíbem a utilização de agrotóxicos
organoclorados, não devendo, portanto, ser autorizada a sua fabricação e comercialização. Outros grupamentos de
agrotóxicos também têm sua produção, comercialização, utilização, transporte e destinação definidos por essa lei.
Alguns estados e municípios possuem regulamentações complementares que devem ser obedecidas. Recomenda-se
observar o cumprimento, pelo empregador, das Normas Regulamentadoras Rurais (NRR), Portaria/MTb n.º 3.067/
1988, especialmente a NRR 5, que dispõe sobre os produtos químicos, agrotóxicos e afins, fertilizantes e corretivos.
Especial atenção deve ser dada à proteção de trabalhadores envolvidos nas atividades de preparação de caldas e
aplicação desses produtos.
As NR 7 e 15, da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, devem ser consultadas, pois definem parâmetros para a
vigilância dos danos ou efeitos sobre a saúde dos trabalhadores no Brasil.


8.3 LISTA DE DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS RELACIONADAS AO TRABALHO,
DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N.º 1.339/1999
- Síndromes mielodisplásicas (D46.-)
- Outras anemias devidas a transtornos enzimáticos (D55.8)
- Anemia hemolítica adquirida (D59.-)
- Anemia aplástica devida a outros agentes externos (D61.2) e anemia aplástica não-especificada (D61.9)
- Púrpura e outras manifestações hemorrágicas (D69.-)
- Agranulocitose (neutropenia tóxica) (D70)
- Outros transtornos especificados dos glóbulos brancos: leucocitose, reação leucemóide (D72.8)
- Metahemoglobinemia (D74.-)

A prevenção das doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos

A prevenção das doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos

A prevenção das doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos relacionadas ao trabalho
baseia-se nos procedimentos da vigilância em saúde do trabalhador:
vigilância dos ambientes e condições de trabalho e vigilância
dos agravos à saúde.
Utiliza conhecimentos da clínica, da epidemiologia, da higiene do trabalho, da toxicologia, da
ergonomia e da psicologia, entre outras disciplinas, bem como da percepção dos trabalhadores sobre seu trabalho e a
saúde e das normas técnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
- reconhecimento prévio das atividades e locais de trabalho onde existam substâncias químicas, agentes
físicos e/ou biológicos e fatores de risco, decorrentes da organização do trabalho, potencialmente
causadores de doença;
- identificação dos problemas ou danos para a saúde, potenciais ou presentes, decorrentes da exposição
aos fatores de risco identificados;
- identificação e proposição de medidas de controle que devem ser adotadas para a eliminação ou
controle da exposição aos fatores de risco e para a proteção dos trabalhadores;
- educação e informação aos trabalhadores e empregadores.

A partir da confirmação do diagnóstico da doença e de sua relação com o trabalho, seguindo os procedimentos
descritos no capítulo 2, os serviços de saúde responsáveis pela atenção ao trabalhador devem implementar as seguintes
ações:
- avaliação da necessidade de afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador da exposição,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo;
- se o trabalhador é segurado pelo SAT da Previdência Social, solicitar a emissão da CAT à empresa,
preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emissão da CAT pela empresa, o
médico assistente (ou serviço médico) deve fazê-lo;
- acompanhamento da evolução do caso, registro de pioras e agravamento da situação clínica e sua
relação com o retorno ao trabalho;
- notificação do agravo ao sistema de informação de morbidade do SUS, à DRT e ao sindicato da categoria
do trabalhador;
- implementar as ações de vigilância epidemiológica visando à identificação de ocorrência da doença,
por meio da busca ativa de outros casos na mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras
empresas do mesmo ramo de atividade na área geográfica;
- se necessário, complementar a identificação do agente (químico, físico ou biológico) e das condições
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco que podem estar contribuindo para a
ocorrência;
- inspeção na empresa ou no ambiente de trabalho onde trabalhava o paciente ou em outras empresas
do mesmo ramo de atividade na área geográfica, procurando identificar os fatores de risco para a
saúde, as medidas de proteção coletiva, equipamentos e medidas de proteção individual utilizados;
- identificação e recomendação ao empregador quanto às medidas de proteção e às recomendações a
serem adotadas, informando-as aos trabalhadores.
As medidas de proteção e prevenção da exposição aos fatores de risco presentes no trabalho incluem:
- substituição de tecnologias de produção por outras menos arriscadas para a saúde;
- isolamento do agente/substância ou enclausuramento do processo;
- medidas rigorosas de higiene e segurança no trabalho, como, por exemplo, a adoção de sistemas de
ventilação exaustora local e geral adequados e eficientes; utilização de capelas de exaustão; controle
de vazamentos e incidentes mediante manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos
e acompanhamento de seu cumprimento;
- monitoramento ambiental sistemático e adoção de sistemas seguros de trabalho, operacionais e de
transporte; classificação e rotulagem das substâncias químicas segundo propriedades toxicológicas e
toxicidade;
- informação e comunicação dos riscos aos trabalhadores;
- manutenção de condições ambientais gerais e de conforto adequadas para os trabalhadores e facilidades
para higiene pessoal, como instalações sanitárias adequadas, banheiros, chuveiros, pias com água
limpa corrente e em abundância, vestuário adequado e limpo diariamente;
- diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos;
- fornecimento de equipamentos de proteção individual adequados e com manutenção indicada, de modo
complementar às medidas de proteção coletiva.

Avaliar uma alteração hematológica discreta

Avaliar uma alteração hematológica discreta

A interpretação das séries históricas é a melhor maneira de
avaliar uma alteração hematológica discreta e que não seja de aparecimento súbito.
O termo anemia, de qualquer etiologia ou mecanismo, que freqüentemente será referido, significa diminuição
do número de hemácias e/ou da hemoglobina e/ou do hematócrito em relação aos valores considerados normais. É
importante analisar, também, o volume da hemácia e a concentração da hemoglobina, classificando a anemia em
micro, normo ou macrocítica e hipo ou normocrômica. As informações quanto ao volume e a concentração da hemoglobina
na hemácia são obtidas, indiretamente, pelo cálculo do volume corpuscular médio (VCM) e da concentração da
hemoglobina corpuscular média (CHCM).

A contagem de reticulócitos, que é a forma jovem da hemácia, entre 24-36 horas após ter saído da medula,
ou índice de reticulócitos, reflete a dinâmica da eritropoese, ou seja, a capacidade da medula de renovação dos
glóbulos vermelhos circulantes. Os leucócitos devem ser analisados em números absolutos das células específicas e
não em termos globais e percentuais. O exame microscópico do esfregaço de sangue, ou hematoscopia, também
contribui para a análise morfológica das células.
O exame da medula óssea pode ser realizado por meio da análise de material obtido de aspiração e/ou
biópsia. O aspirado permite o exame morfológico das células e o estabelecimento da razão mielóide/eritróide (razão M/E).
A biópsia mostra a celularidade da amostra obtida e é particularmente útil nos casos de infiltração da medula (linfomas e
outros carcinomas) e de leucemia.
Os exames, para avaliação do sistema de coagulação, serão citados a propósito das patologias específicas,
como a púrpura e outras manifestações hemorrágicas. Alguns quadros clínicos específicos podem demandar exames
mais sofisticados, como a eletroforese de hemoglobina e as análises cromossômicas e citogenéticas.

Quadro 15 - Valores de referência de hematologia em adultos normais

Quadro 15 - Valores de referência de hematologia em adultos normais
Quadro XV
VALORES DE REFERÊNCIA DE HEMATOLOGIA EM ADULTOS NORMAIS
DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

Os valores-limite das células do sangue circulante, tidos como normais na literatura internacional, além de
alguns índices de importância clínica, são apresentados no Quadro XV.
Não existe unanimidade sobre os valores considerados como normais.
A análise desses valores deve levar em conta as variações interindividuais, como idade, sexo, etnia, raça,
altitude, temperatura ambiental, condições socioeconômicas e intra-individuais,
como a hora do dia, exercício físico,
tabagismo, uso de medicamentos, entre outros fatores.
Eles apresentam uma distribuição gaussiana na população,
sendo que 2,5% dos normais estarão abaixo e acima desses limites.




Hemoglobina (g/dl)
Hematócrito (%)
Hemácias (/mm )
VCM (fl) *
CHCM (g/dl) **
Reticulócitos (%) ***
Reticulócitos (/mm )
Leucócitos (/mm3)
Neutrófilos bastonetes (/mm )
Neutrófilos segmentados (/mm )
Linfócitos (/mm )
Monócitos (/mm )
Eosinófilos (/mm )
Basófilos (/mm )
Plaquetas (/mm )

150.000-440.000 12-16 35-47 3.800.000-5.200.000 80-100
32-36 0,8-4,0 18.000-158.000 3.600-11.000
0-700 1.800-7.000 1.500-4.500 200-1.000 40-150 0-100 150.000-440.000
Mulheres Homens Exame
* VCM = volume corpuscular médio = hematócrito x 10 / hemácias (em unidades).
** CHCM = concentração da hemoglobina corpuscular média = hemoglobina x 100 / hematócrito.
*** Índice de reticulócitos = contagem de reticulócitos (em %) x [hematócrito atual / hematócrito normal].
Fonte: Wintrobe, 1998.
Quadro XV
VALORES DE REFERÊNCIA DE HEMATOLOGIA EM ADULTOS NORMAISDOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos

Doenças do sangue e dos órgãos hematopoéticos

Capítulo 8
DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS RELACIONADAS AO TRABALHO
(GRUPO III DA CID-10)
8.1 INTRODUÇÃO
O sistema hematopoético constitui um complexo formado pela medula óssea e outros órgãos
hemoformadores e pelo sangue.
Na medula óssea são produzidas, continuamente, as células sangüíneas: eritrócitos,
neutrófilos e plaquetas, sob rígido controle dos fatores de crescimento.
Para que cumpram sua função fisiológica, os
elementos celulares do sangue devem circular em número e estrutura adequados.
A capacidade produtiva da medula óssea é impressionante.
Diariamente, ela substitui 3 bilhões de eritrócitos por quilograma de peso corporal.
Os neutrófilos têm uma meia-vida de apenas 6 horas e cerca de 1,6 bilhão de
neutrófilos por quilograma de peso corporal necessitam ser produzidos a cada dia.
Uma população inteira de plaquetas deve ser substituída a cada 10 dias.
Toda essa intensa atividade torna a medula óssea muito sensível às infecções, aos
agentes químicos, aos metabólicos e aos ambientais que alteram a síntese do DNA ou a formação celular.
E, também, por isso, o exame do sangue periférico se mostra um sensível e acurado espelho
da atividade medular.
Nos seres humanos adultos, o principal órgão hematopoético localiza-se na camada medular óssea do
esterno, costelas, vértebras e ilíacos.
A medula óssea é formada por um estroma e pelas células hemoformadoras que
têm origem na célula primitiva multipotente (stem cell). Essa célula primitiva divide-se inicialmente em célula primordial
linfóide e célula primordial mielóide de três linhagens. Sob o controle de substâncias indutoras, estas células primordiais
sofrem um processo de diferenciação e proliferação, dando origem, após a formação de precursores, às células
circulantes do sangue periférico.
As substâncias indutoras apresentam especificidades para as diferentes linhagens de células. Entre as
mais conhecidas citam-se a eritropoetina, a trombopoetina e as granuloquinas (fator de crescimento de colônia de
granulócitos [G-CSF] e fator de crescimento de colônia de granulócitos-macrófagos [GM-CSF]). Algumas dessas
substâncias têm sido produzidas e testadas, sendo armas terapêuticas promissoras. A eritropoetina já tem sido utilizada
com sucesso para algumas indicações clínicas.
As células sangüíneas, após atingirem a maturidade, passam para os sinusóides da medula e alcançam a
corrente sangüínea, onde vão desempenhar suas funções. Outros órgãos hematopoéticos de importância são o timo,
os tecidos, os gânglios linfáticos e o baço, em que ocorre o desenvolvimento de linfócitos, o processamento de antígenos
e a produção de anticorpos.
Agressões ao sistema hematopoético podem ocorrer na medula óssea, afetando a célula primitiva
multipotente ou qualquer das células dela derivadas, e na corrente sangüínea, destruindo ou alterando a função de
células já formadas.
Entre os agentes hematotóxicos de interesse para a saúde do trabalhador destacam-se o benzeno e as
radiações ionizantes. Esses agentes podem lesar a célula primitiva multipotente, reduzindo seu número ou provocando
lesões citogenéticas, resultando em hipoprodução celular ou em linhagens celulares anormais.
O funcionamento do sistema hematopoético pode ser avaliado por meio da história clínica e dos resultados
dos exames físico-laboratoriais. Uma história ocupacional detalhada permite que se estabeleça o nexo de uma possível
disfunção e/ou doença com o trabalho.

Leucemias - Prevenção - O controle da exposição ao óxido de etileno

Leucemias - Prevenção - O controle da exposição ao óxido de etileno

O controle da exposição ao óxido de etileno deve seguir as normas técnicas estabelecidas pela Portaria
Interministerial/MS/MTb/MPAS n.º 4/1991, relativas ao manuseio, ao cadastro, às instalações e às condições-limite de
operação e de segurança do ambiente e do pessoal em unidades de esterilização de material, pelo processo de gás
óxido de etileno ou de suas misturas com gás inerte liquefeito. O LT para a exposição ao óxido de etileno é de 1 ppm
ou de 1,8 mg/m3, de concentração no ar, para um dia normal de trabalho de oito horas.
A concentração máxima permitida da exposição no período de 15 minutos é de 10 ppm.
A Lei Federal n.º 7.802/1989 e algumas leis estaduais e municipais proíbem a utilização de agrotóxicos
organoclorados, neles incluídos os inseticidas clordane e heptaclor, não devendo, portanto, ser autorizada sua fabricação
e comercialização. Os trabalhadores expostos a agrotóxicos clorados devem ser acompanhados para detecção de
efeitos decorrentes de exposições pregressas.

A exposição a campos eletromagnéticos deve ser monitorada para detecção de sinais e sintomas
ainda não suficientemente conhecidos. Em qualquer um dos casos, devem ser realizados
estudos epidemiológicos para maior conhecimento de seus efeitos sobre a saúde.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.

Leucemias - Prevenção - A vigilância ambiental

Leucemias - Prevenção - A vigilância ambiental

5 PREVENÇÃO
A vigilância ambiental das leucemias relacionadas ao trabalho deve seguir o estabelecido na Convenção/
OIT n.º 139/1974, que trata da Prevenção e Controle de Riscos Profissionais Causados por Substâncias e Agentes
Cancerígenos, apresentada na introdução deste capítulo. O controle ambiental da exposição ao benzeno, às radiações
ionizantes, ao óxido de etileno, aos agrotóxicos clorados, entre outros agentes, pode, efetivamente, reduzir a incidência
das leucemias em trabalhadores expostos.
Os procedimentos para a vigilância de expostos às radiações ionizantes estão detalhados no protocolo
Neoplasia maligna dos ossos e cartilagens articulares dos membros, neste capítulo. Para a vigilância da exposição ao
benzeno e a normatização específica vigente no Brasil, ver o protocolo Anemia aplástica devida a outros agentes
externos (8.3.4)135, no capítulo 8.

Leucemias - Tratamento

Leucemias - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O tratamento especializado deverá ser orientado por hematologista ou oncologista. Sobre a evolução da
leucemia mielóide aguda (LMA), a mais fortemente relacionada ao trabalho, em especial à exposição ocupacional ao
benzeno, pode-se dizer que a remissão completa define o prognóstico. A remissão completa é definida da seguinte
forma:
- medula óssea contendo menos de 5% de blastos;
- normalização das contagens eritrocitárias, granulocíticas e plaquetárias;
- resolução de visceromegalias;
- volta ao desempenho normal.
Os pacientes que desenvolvem LMA após uma terapia a base de agentes citotóxicos, ou que apresentam outras
síndromes de insuficiência medular, evoluem de forma pior. Aspectos de possível prognóstico favorável incluem:
- contagem leucocitária inferior a 30.000 células/mm3;
- rápida velocidade de redução das células leucêmicas com a terapia;
- nível sérico da LDH inferior a 400 UI;
- subtipo M2 com t (8;21) nos estudos citogenéticos;
- subtipo M4 com eosinófilos anormais na medula óssea.
A sobrevida média para os pacientes que obtêm remissão completa é de 12 a 24 meses. Cerca de 15 a
25% dos pacientes que conseguem a remissão completa sobrevivem 5 anos ou mais, e muitos destes pacientes
podem estar curados. A maioria das recaídas ocorre nos primeiros 3 anos.

Na leucemia linfóide crônica LLC

Na leucemia linfóide crônica LLC

Na leucemia linfóide crônica (LLC), além do quadro clínico referido, a anemia pode ser provocada pela infiltração
linfocítica da medula óssea, pelo hiperesplenismo, por hemólise auto-imune e por outras causas. A contagem absoluta de
linfócitos varia de 10.000 a 150.000/mm3, mas pode exceder a 500.000 células por mm3.
Os linfócitos têm aspecto maduro, com citoplasma escasso.
O exame da medula óssea geralmente não é necessário para o diagnóstico em pacientes
portadores de linfocitose persistente. A medula óssea de todos os portadores de LLC contém pelo menos 40% de linfócitos.
A demonstração de linfocitose persistente em pacientes dentro da faixa etária de risco já é o bastante para estabelecer o
diagnóstico de LLC. Contagens linfocitárias que excedam a 15.000 por mm3, em pacientes com mais de 50 anos de idade,
são quase sempre resultantes de LLC.
Na leucemia mielóide crônica (LMC) o diagnóstico é, de modo geral, facilmente realizado com base numa
constelação de achados. Nenhum exame é patognomônico de LMC. O quadro clínico evolui durante uma fase crônica,
com a freqüente crise blástica de leucemia aguda. Ao hemograma, uma anemia normocítico-normocrômica discreta a
moderada é geralmente observada. As contagens de granulócitos excedem a 30.000 células por mm3aa, podendo chegar de 100.000 a 300.000 por mm3, à época do diagnóstico.
O esfregaço de sangue periférico é dramático e representa um
desvio de células para fora de uma medula óssea supersaturada. É freqüentemente descrito como sangue periférico
que parece medula óssea. Os granulócitos são normais em aspecto e funcionalmente. Os elementos neutrófilos mais
maduros estão presentes em maior número. Os mieloblastos e os promielócitos constituem menos de 10% dos leucócitos.
Ao contrário da leucemia aguda, a descontinuidade da maturação nas séries granulocíticas não se encontra presente.
Cerca de 50% dos pacientes apresentam trombocitose, que pode exceder a 1.000.000 de plaquetas por mm3.
A medula óssea apresenta-se marcadamente hipercelular, resultante de uma maciça hiperplasia granulocítica. O cromossomo
Philadelphia é encontrado em cerca de 90% dos pacientes com LMC (sangue periférico e/ou medula óssea).

Leucemias - Quadro clínico e diagnóstico

Leucemias - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

As leucemias agudas são caracterizadas por:
- aparecimento de manifestações clínicas de forma abrupta e tormentosa:
a maioria dos pacientes apresenta esse quadro nos primeiros 3 meses a partir do início
dos sintomas;
- sintomas relacionados com a depressão da função normal da medula:
fadiga devida à anemia;
febre devida à infecção decorrente da ausência de leucócitos maduros;
sangramento (petéquias, equimoses, epistaxe, sangramento gengival, etc.) secundário à trombocitopenia;
- linfadenopatia generalizada, esplenomegalia e hepatomegalia resultantes da infiltração
por células leucêmicas;
- envolvimento da medula óssea com infiltração subperiosteal, resultando em sensação de dor óssea;
- infiltração leucêmica das meninges: pode provocar cefaléia, vômitos, edema de papila, paralisia de
nervos cranianos e outras manifestações do Sistema Nervoso Central. Podem ocorrer hemorragias
intracerebrais ou subaracnóides.

Na leucemia mielóide crônica, os sintomas iniciais são inespecíficos e incluem fadiga, fraqueza, perda de
peso e anorexia. A grande esplenomegalia provoca uma sensação de plenitude. Após cerca de 3 a 4 anos,
aproximadamente 50% dos pacientes entram numa fase acelerada caracterizada pelo aumento da anemia,
trombocitopenia e transformação em leucemia aguda (crise blástica). Nos restantes 50% de pacientes, a crise blástica
ocorre abruptamente, sem a fase intermediária de aceleração.
Na leucemia linfóide crônica, freqüentemente assintomática ou sem sintomas específicos, podem aparecer
fadiga, perda de peso e anorexia. A linfadenopatia e hepatoesplenomegalia estão presentes em 50 a 60% dos pacientes.
O diagnóstico das leucemias agudas é estabelecido pelo exame da medula óssea. Os blastos devem ser
responsáveis por mais de 30% das células nucleadas, para se estabelecer o diagnóstico. A citoquímica deve ser
realizada em todos os casos de leucemia aguda. Os marcadores de superfície celulares devem ser avaliados em todos
os casos suspeitos de leucemia linfóide aguda. Nas leucemias agudas, a anemia está quase sempre presente. Em
cerca de 50% dos pacientes, a contagem de células brancas é inferior a 10.000 células por mm3
de sangue, enquanto
que cerca de 20% dos pacientes têm contagens superiores a 100.000 células por mm3. As células brancas imaturas,
incluindo as formas blasto, são encontradas no sangue circulante e na medula óssea, onde representam de 60 a 100%
de todas as células.
As contagens de plaquetas mostram-se, em 90% dos casos, deprimidas, inferiores a 50.000 por mm3

Leucemias - Agentes etiológicos e fatores de risco

Leucemias - Agentes etiológicos e fatores de risco

Os seguintes agentes etiológicos e fatores de risco de natureza ocupacional
devem ser considerados na investigação da etiologia de leucemia em trabalhadores:
- benzeno;
- radiações ionizantes;
- óxido de etileno;
- agentes antineoplásicos;
- campos eletromagnéticos (este é um tema controverso, existindo estudos que relacionam leucemia com
exposição aos campos eletromagnéticos e outros que negam esta relação. Não se tem conhecimento de
demonstração experimental dessa relação e não se conhece nenhum mecanismo físico capaz de mediar
uma relação entre esse agente e as modificações celulares necessárias para o aparecimento de câncer);
- agrotóxicos clorados (clordane e heptaclor).
As leucemias – principalmente a leucemia mielóide aguda – podem ser classificadas como doenças
relacionadas ao trabalho, do Grupo II da Classificação de Schilling, sendo o trabalho considerado como fator de risco
no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal dessas neoplasias.

Leucemias - Epidemiologia e Fatores de risco

Leucemias - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Inúmeros fatores etiológicos têm sido incriminados nas leucemias.
As radiações ionizantes são leucemogênicas.
Sobreviventes das bombas atômicas de Hiroshima e Nagasaki têm um risco de leucemia aumentado
que cresce na ordem inversa da distância até o epicentro das explosões.
A exposição à radiação ionizante na gravidez duplica o risco de leucemia na infância.
Observa-se uma incidência aumentada de leucemia em radiologistas.
A relação causal entre radiações ionizantes e leucemias, agudas e crônicas,
seria dose-dependente para exposições acima de 50 rads (radiation absorbed dose).
Os estudos disponíveis demonstram que a ocorrência de leucemia está associada com determinadas
deficiências imunológicas e algumas síndromes raras.
Excesso de mortalidade por leucemia foi observado em indivíduos com artrite reumatóide
e com anemia perniciosa, sem que se conheça o mecanismo de ação.
Também tem sido observado risco aumentado de leucemia em pessoas que fazem tratamento
com drogas imunossupressoras, drogas citotóxicas para doenças crônicas e quimioterapia
para outras doenças malignas.
Também tem sido associada aos agentes infecciosos virais.
O papel etiológico do grupo HTLV (Vírus da Leucemia de Célula-T Humana), no Caribe e
noutros países asiáticos, como o Japão, está relativamente bem documentado.
A contribuição da ocupação, trabalho ou profissão na etiologia das leucemias está
bem estabelecida. Do ponto de vista epidemiológico, por exemplo, a exposição ao benzeno
está relacionada com a leucemia mieloblástica aguda (LMA) e com a leucemia mieloblástica
crônica (LMC).
Considera-se, também, como razoavelmente estabelecido o nexo causal entre o benzeno,
a leucemia linfoblástica crônica (LLC) e a leucemia linfoblástica aguda (LLA).

Os estudos epidemiológicos de avaliação de risco (risk assessment) conduzidos pela OSHA, nos Estados
Unidos, estimam que a exposição ao benzeno em níveis de 10 partes por milhão (ppm), durante a vida laboral, produz um
excesso de 95 mortes por leucemia, em cada 1.000 trabalhadores que foram expostos. Com a mesma metodologia, estima-
se que, em concentrações de 1 ppm, a exposição durante a vida laboral ainda provoque um excesso de 10 mortes por
leucemia em cada 1.000 trabalhadores.
Outros estudos (Rinsky e colaboradores, 1987) mostram que trabalhadores
expostos ocupacionalmente ao benzeno, a uma concentração média de 10 ppm durante 40 anos, tiveram risco aumentado
de morrer por leucemia em 154 vezes. Baixando o limite de exposição para 1 ppm, o risco seria de 1,7 vez. Em 0,1 ppm,
o risco seria virtualmente equivalente ao risco basal da população exposta.

Leucemias - Definição da Doença

Leucemias - Definição da Doença

7.6.11 LEUCEMIAS CID-10 C91- e C95.-

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Leucemias são neoplasias malignas das células primitivas hematopoéticas (stem cells) que surgem na
medula óssea e que se distribuem pelo sangue circulante e por outros órgãos. São classificadas, de acordo com o grau
de diferenciação das células, em agudas ou crônicas (termos não-referidos à duração da doença) e, de acordo com o
tipo predominante de células, em mielocíticas (mielóides ou mielógenas) e linfocíticas (ou linfóides).
Nas leucemias agudas, as células hematopoéticas imaturas (blastos) proliferam sem sofrer diferenciação
em células maduras normais. As células proliferantes, sejam mieloblastos ou linfoblastos, não permitem que haja
produção normal de eritrócitos, granulócitos e plaquetas pela medula óssea. Esse processo é responsável pelas principais
complicações clínicas da doença, entre elas, anemia, suscetibilidade a infecções e hemorragia. As células leucêmicas
imaturas também infiltram-se nos tecidos, provocando disfunção orgânica. As leucemias agudas são divididas em duas
grandes categorias: a leucemia linfoblástica aguda (LLA) e a leucemia mieloblástica aguda (LMA). A principal distinção
entre as duas categorias de leucemias agudas está baseada na morfologia da medula óssea, complementada pela
coloração histoquímica, os marcadores de superfície, a citogenética e a expressão oncogênica.
A leucemia linfocítica crônica (LLC) caracteriza-se pela proliferação de linfócitos imunologicamente
incompetentes. A leucemia mielóide crônica (LMC) caracteriza-se por um acúmulo desordenado de elementos da série
granulocítica que invadem os órgãos hematopoéticos.

Câncer de Bexiga - Prevenção

Câncer de Bexiga - Prevenção

5 PREVENÇÃO
As medidas de controle ambiental da exposição aos agentes cancerígenos, responsáveis pela ocorrência da
neoplasia maligna da bexiga relacionada ao trabalho, entre os quais estão o alcatrão, as aminas aromáticas e as emissões
de fornos de coque, visam a eliminar a exposição ocupacional ou a reduzi-la a níveis próximos de zero, por meio de:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
- normas de higiene e segurança rigorosas, medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de
higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
- sistemas de ventilação exaustora local e de ventilação geral adequados e eficientes;
- monitoramento sistemático das concentrações de poeira no ar ambiente;
- mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o
tempo de exposição;
- fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, em bom estado
de conservação, de forma complementar às medidas de proteção coletiva adotadas.
As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências.
Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, essas deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funções.
Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para sua utilização. As máscaras devem
ser de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância
manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de serem retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser
rigorosamente trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb n.º 1/1994 estabelece
regulamento técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória.
Recomenda-se a verificação da adequação e adoção, pelo empregador, das medidas de controle dos
fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
A NR 15 define os LT das concentrações em ar ambiente, para jornadas de 48 horas semanais, para várias
substâncias químicas relacionadas com a doença. O Anexo 11 estabelece o LT de 4 ppm ou 15 mg/m3
de anilina. O
Anexo 13 estabelece a proibição de exposição ou contato, por qualquer via, com as seguintes substâncias ou processos:
4-amino difenil (p-xenilamina); produção de benzidina; beta-naftilamina e 4-nitrodifenil. Esses limites devem ser
comparados com aqueles adotados por outros países e revisados periodicamente à luz do conhecimento e evidências
atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos
para a saúde.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença,
por meio da avaliação clínica e de exames complementares definidos a partir da natureza da exposição ocupacional.
Os IBMP para anilinas são o p-aminofenol na urina de 50 mg/g de creatinina e 5% de metahemoglobina no sangue.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.

Câncer de Bexiga - Tratamento

Câncer de Bexiga - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Estão indicados cirurgia, radioterapia e quimioterapia. A malignidade do tumor é elevada, com alta letalidade,
em 3 a 6 meses.
O diagnóstico do câncer de bexiga, por si só, é insuficiente para dar uma idéia da gravidade, das repercussões
sobre o desempenho do paciente e, mesmo, do prognóstico, em termos de sobrevida. Tampouco está associado à
impossibilidade de o paciente levar uma vida normal, ou quase normal, no desempenho geral da vida e das atividades
profissionais. Podem ser utilizados sistemas de estagiamento que, no caso do câncer vesical, são baseados mais em
achados clínicos e menos nas informações histopatológicas obtidas na cirurgia. Quanto à evolução, observa-se que:
- pacientes não-tratados apresentam uma sobrevida de 2 anos inferior a 15%, e a sobrevida média é de
16 meses;
- os carcinomas escamosos e os adenocarcinomas apresentam prognósticos piores do que os carcinomas
de células transicionais;
- a invasão da musculatura, dos vasos linfáticos e/ou gordura perivesical está associada a um pior
prognóstico. O câncer invasivo encontra-se associado a um índice de letalidade de 50% nos primeiros
18 meses, após o diagnóstico;
- o carcinoma in situ evolui para câncer invasivo em 80% dos pacientes, nos 10 anos que se seguem ao
diagnóstico;
- o grau histológico do tumor afeta isoladamente a sobrevida de pacientes com tumores superficiais. A
sobrevida em 5 anos é de 85% nas lesões de baixo grau e de 30% nas lesões de alto grau de malignidade.
Virtualmente, todos os tumores de alto grau de malignidade, ainda que superficiais, tornam-se invasivos,
se não tratados.

Câncer de Bexiga - Quadro clínico e diagnóstico

Câncer de Bexiga - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A hematúria é o principal sinal do câncer de bexiga. Cerca de 50% dos pacientes com hematúria macroscópica
e de 1,8 a 11% daqueles com hematúria microscópica possuem câncer de bexiga. Pode haver, também, polaciúria e
obstrução do trígono da bexiga, com impedimento da eliminação da urina. Os exames especializados incluem a
cistoscopia, acompanhada de biópsia; a urografia excretora; a citologia de urina e a cintilografia hepática, esplênica e
óssea, estas para pesquisa de metástases.
O diagnóstico do câncer de bexiga é feito a partir da história clínica, do exame físico geral e urológico,
incluindo o toque retal.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com muitas outras patologias que podem causar hematúria e sintomas
irritativos vesicais, tais como infecções urinárias, urolitíase, hipertrofia prostática benigna, trauma e outras neoplasias
do trato urinário.