Lista de doenças da pele

Lista de doenças da pele

17.3 LISTA DE DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO RELACIONADAS AO TRABALHO, DE ACORDO
COM A PORTARIA/MS N.º 1.339/1999
- Dermatoses pápulo-pustulosas e suas complicações infecciosas (L08.9)
- Dermatite alérgica de contato (L23.-)
- Dermatites de contato por irritantes (L24.-)
- Urticária de Contato (L50.6)
- Queimadura solar (L55.-)
- Outras alterações agudas da pele devidas à radiação ultravioleta (L56.-): dermatite por fotocontato
(dermatite de berloque) (L56.2); urticária solar (L56.3); outras alterações agudas especificadas (L56.8)
e outras alterações sem outra especificação (L56.9)
- Alterações da pele devidas à exposição crônica à radiação não-ionizante (L57.-): ceratose actínica
(L57.0); dermatite solar, “pele de fazendeiro”, “pele de marinheiro” (L57.8)
- Radiodermatites (aguda, crônica e não-especificada) (L58.-)
- Outras formas de acne: cloracne (L70.8)
- Outras formas de cistos foliculares da pele e do tecido subcutâneo: elaioconiose ou dermatite
folicular (L72.8)
- Outras formas de hiperpigmentação pela melanina: melanodermia (L81.4)
- Leucodermia, não classificada em outra parte (inclui vitiligo ocupacional) (L81.5)
- Porfiria cutânea tardia (L81.8)
- Ceratose palmar e plantar adquirida (L85.1)
- Úlcera crônica da pele não classificada em outra parte (L98.4)
- Geladura (frostbite) (T33)

Os cremes protetores ou cremes de barreira

Os cremes protetores ou cremes de barreira

Os cremes protetores ou cremes de barreira oferecem menos proteção do que as roupas,
incluindo uniformes, luvas, botas, mas podem ser úteis nos casos em que,
por motivos de segurança ou acuidade das tarefas, não é possível o uso de luvas.
Esses cremes devem ser aplicados na pele limpa e removidos sempre que a pele ficar
excessivamente suja ou no final do turno, e então reaplicados.
O uso apropriado desses cremes não só protege a pele como obriga o trabalhador a lavar-se, pelo menos,
duas vezes durante o turno de trabalho. É necessário lembrar que alguns constituintes desses cremes, como lanolina,
propileno glicol e protetores solares, podem induzir a dermatites de contato.

No mercado, estão disponíveis quatro
tipos de cremes protetores:

VANISHING CREAMS:
contêm detergentes que permanecem na pele e facilitam a remoção da sujeira quando lavados;

REPELENTES DE ÁGUA:
deixam uma camada de substância que repele a água, tal como lanolina, petrolatum ou silicone,
que impede o contato direto da pele com substâncias hidrossolúveis irritantes, tais como ácidos e álcalis;

REPELENTES DE SOLVENTES:
repelem o contato direto de solventes com a superfície da pele, por meio de uma fina camada
de creme oleoso ou seco;

CREMES ESPECIAIS:
incluem os bloqueadores solares ou absorventes de radiações UVA e UVB ou ambos os espectros de
raios ultravioleta e os cremes repelentes de insetos.
Os critérios propostos pela AMA, em seus
Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4.a edição,1995),
para classificar as deficiências ou disfunções provocadas pelas dermatoses,
estão apresentados no Quadro XXIV.

Nunca devem ser usados querosene, gasolina, thinner, para limpeza da pele

Nunca devem ser usados querosene, gasolina, thinner, para limpeza da pele

Nunca devem ser usados solventes, como querosene, gasolina, thinner, para limpeza da pele;
eles dissolvem a barreira cutânea (camada protetora de gordura da pele), induzem à dermatite
irritativa e predispõem à dermatite de contato;
- creme hidratante para ser usado nas mãos, especialmente se for necessário lavá-las com freqüência;
- roupas protetoras com a finalidade de bloquear o contato da substância com a pele. Os uniformes e
aventais devem estar limpos e ser lavados e trocados diariamente. A roupa deve ser escolhida de
acordo com o local da pele que necessita de proteção e com o tipo de substância química envolvida,
incluindo luvas de diferentes comprimentos, sapatos e botas, aventais e macacões, de materiais diversos:
plástico, borracha natural ou sintética, fibra de vidro, metal ou combinação de materiais. Capacetes,
bonés, gorros, óculos de segurança e proteção respiratória também podem ser necessários;
- o vestuário contaminado deve ser lavado na própria empresa, com os cuidados apropriados. Em caso
de contratação de empresa especializada para esta lavagem, devem ser tomadas medidas de proteção
adequadas ao tipo de substância também para esses trabalhadores.
Sobre o uso de luvas, é importante lembrar que as de borracha natural são impermeáveis à maioria dos
compostos aquosos, porém deterioram-se após exposição a ácidos e bases fortes. Os sais de níquel penetram na
borracha, mas não em luvas de policloreto de vinila (PVC).
As borrachas sintéticas são mais resistentes a álcalis e solventes; algumas são alteradas por solventes
hidrocarbonetos clorados. É recomendável utilizar luvas de algodão por dentro das luvas sintéticas, para maior proteção
da pele das mãos.
Ainda sobre a indicação e a utilização de EPI, de cremes protetores ou de barreira, consultar a NR 6 da
Portaria/MTb n.º 3.214/1978 e as Portarias/MTb n.o 6/1983 e n.o 26/1994.

O tratamento das dermatoses ocupacionais

O tratamento das dermatoses ocupacionais

O tratamento das dermatoses ocupacionais varia de acordo com a gravidade das lesões e com as causas
que as determinam e deve ser orientado por especialista. Muitas vezes, medicamentos tópicos, como pomadas e
cremes contendo corticóides, picrato de butesin, antimicóticos, prometazina, entre outros, se mal utilizados, podem
determinar iatrogenia, causando sensibilização ou agravando o quadro preexistente. O mesmo se aplica à medicação
sistêmica, como, por exemplo, anti-histamínicos, antibióticos e corticóides por via oral e parenteral.
A prevenção das doenças da pele e do tecido subcutâneo relacionadas ao trabalho baseia-se na vigilância
em saúde dos trabalhadores, vigilância epidemiológica de agravos e vigilância sanitária de ambientes e condições de
trabalho. Apóia-se em conhecimentos médico-clínicos, epidemiológicos, de higiene ocupacional, toxicologia, ergonomia,
psicologia, entre outras disciplinas, valoriza a percepção dos trabalhadores sobre o trabalho e a saúde, de acordo com
as normas técnicas e regulamentos vigentes. Esses procedimentos podem ser resumidos em:
- reconhecimento das atividades e locais de trabalho onde existam substâncias químicas, agentes físicos
e biológicos ou fatores de risco, decorrentes da organização do trabalho, potencialmente causadores
de doença;
- identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde, decorrentes da exposição aos fatores
de risco identificados;
- proposição das medidas a serem adotadas para eliminação ou redução da exposição aos fatores de
risco e de promoção e proteção da saúde do trabalhador;
- orientação e informação aos trabalhadores e empregadores.

A partir da confirmação ou mesmo suspeita do diagnóstico da doença e de sua relação com o trabalho,
seguindo os procedimentos descritos no capítulo 2, os serviços de saúde responsáveis pela atenção a trabalhadores
devem implementar as seguintes ações:
- avaliação da necessidade de afastamento (temporário ou permanente) do trabalhador da exposição,
do setor de trabalho ou do trabalho como um todo. Esse procedimento poderá ser necessário mesmo
antes da confirmação do diagnóstico, diante de uma forte suspeita;
- caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, solicitar à empresa a emissão da
CAT, preencher o LEM e encaminhar ao INSS. Em caso de recusa de emissão da CAT pela empresa,
o médico assistente deve fazê-lo;
- acompanhamento e registro da evolução do caso, particularmente se houver agravamento da situação
clínica com o retorno ao trabalho;
- notificação do agravo ao sistema de informação de morbidade do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da
categoria;
- ações de vigilância epidemiológica, visando à identificação de outros casos, por meio de busca ativa na
mesma empresa ou no ambiente de trabalho ou em outras empresas do mesmo ramo de atividade na
área geográfica;
- se necessário, completar a identificação do agente agressor (físico, químico ou biológico) e das condições
de trabalho determinantes do agravo e de outros fatores de risco contribuintes;
- inspeção da empresa ou ambiente de trabalho, de origem do paciente e de outras empresas do mesmo
ramo de atividade na área geográfica, procurando identificar os fatores de risco para a saúde, as medidas
de proteção coletiva e os EPI utilizados. Pode ser importante a verificação da existência e adequação do
PPRA (NR 9) e do PCMSO (NR 7), da Portaria/MTb n.º 3.214/1978;
- recomendação sobre as medidas de proteção a serem adotadas pelo empregador, informando-as aos
trabalhadores.

A proteção da saúde e a prevenção da exposição aos fatores de risco envolvem medidas de engenharia
e higiene industrial, mudanças na organização e gestão do trabalho e de controle médico dos trabalhadores
expostos, entre elas:
- substituição do agente, substância, ferramenta ou tecnologia de trabalho por outros mais seguros,
menos tóxicos ou lesivos;
- isolamento da máquina, agente ou substância potencialmente lesiva, por meio de enclausuramento
do processo, suprimindo ou reduzindo a exposição;
- medidas de higiene e segurança ocupacional, como implantação e manutenção de sistemas de ventilação
local exaustora adequados e eficientes, capelas de exaustão, controle de vazamentos e incidentes por
meio de manutenção preventiva e corretiva de máquinas e equipamentos e monitoramento sistemático
dos agentes agressores;
- adoção de sistemas de trabalho e operacionais seguros, por meio da classificação e rotulagem das
substâncias químicas segundo propriedades toxicológicas e toxicidade;
- diminuição do tempo de exposição e do número de trabalhadores expostos;
- informação e comunicação dos riscos aos trabalhadores;
- utilização de EPI, especialmente óculos e máscaras adequadas a cada tipo de exposição, de modo
complementar às medidas de proteção coletiva;
- medidas de controle médico e monitoramento biológico dos trabalhadores expostos.

As ações de vigilância e controle médico visam a identificar a doença em seu estado latente ou inicial,
quando algum tipo de intervenção pode reverter ou diminuir a velocidade de instalação e progressão dos processos
patológicos. Devem ser realizados exames admissional e periódico nos trabalhadores expostos, com a utilização de
questionários padronizados e exames físicos e complementares direcionados para a avaliação da pele e tecido
subcutâneo.

É fundamental aos trabalhadores a garantia de condições para limpeza e higiene pessoal nos locais de
trabalho, entre elas:
- existência e acesso fácil a água corrente, quente e fria, em abundância, com chuveiros, torneiras, toalhas
e agentes de limpeza apropriados. Chuveiros de emergência devem estar disponíveis em ambientes
onde são utilizadas substâncias químicas corrosivas. Podem ser necessários banhos por mais de uma
vez por turno e troca do vestuário em caso de respingos e contato direto com essas substâncias;
- utilização de sabões ou sabonetes neutros ou os mais leves possíveis;
- disponibilidade de limpadores e toalhas de mão para limpeza sem água para óleos, graxas e sujeiras
aderentes.

Os testes epicutâneos

Os testes epicutâneos

Os testes epicutâneos constituem uma ferramenta auxiliar para a investigação de processos alérgicos,
porém seus limites e regras para execução devem ser estritamente observados. Não devem ser utilizados como
critério exclusivo para o diagnóstico e podem apresentar algumas complicações, como iatrogenia ou agravamento do
quadro. Consistem na reexposição, de forma controlada, da pele do paciente ao contato com substâncias químicas,
em concentrações não-irritantes. Essas são colocadas de modo ordenado, identificadas sobre uma tira de micropore e
fixadas na pele do dorso do paciente. Depois de 48 horas, retira-se a fita e, decorridos de 30 a 60 minutos, faz-se a
primeira leitura. Novas leituras deverão ser feitas de 24 a 48 horas após a primeira. Os resultados devem ser classificados
segundo os critérios estabelecidos pelo International Contact Dermatitis Group.
Outros recursos, como exames laboratoriais e histopatológicos, podem contribuir para o diagnóstico das
dermatoses ocupacionais. Porém, nenhum desses recursos substitui uma história bem colhida, um exame físico
cuidadoso e o conhecimento, por parte do profissional que atende ao trabalhador, dos principais produtos e alergênicos,
potencialmente presentes no trabalho, capazes de provocar dermatoses.

Doenças da pele e do tecido subcutâneo

Doenças da pele e do tecido subcutâneo
Capítulo 17
DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO
RELACIONADAS AO TRABALHO
(Grupo XII da CID-10)

17.1 INTRODUÇÃO
As dermatoses ocupacionais compreendem as alterações da pele, mucosas e anexos, direta ou indiretamente
causadas, mantidas ou agravadas pelo trabalho. São determinadas pela interação de dois grupos de fatores:
- predisponentes ou causas indiretas, como idade, sexo, etnia, antecedentes mórbidos e doenças
concomitantes, fatores ambientais, como o clima (temperatura, umidade), hábitos e facilidades de higiene;
- causas diretas constituídas pelos agentes biológicos, físicos, químicos ou mecânicos presentes no
trabalho que atuariam diretamente sobre o tegumento, produzindo ou agravando uma dermatose
preexistente.
Cerca de 80% das dermatoses ocupacionais são produzidas por agentes químicos, substâncias orgânicas e
inorgânicas, irritantes e sensibilizantes. A maioria é de tipo irritativo e um menor número é de tipo sensibilizante (Ali, 1994).
As dermatites de contato são as dermatoses ocupacionais mais freqüentes. Estima-se que, juntas, as dermatites
alérgicas de contato e as dermatites de contato por irritantes representem cerca de 90% dos casos das dermatoses
ocupacionais. Apesar de, na maioria dos casos, não produzirem quadros considerados graves, são, com freqüência,
responsáveis por desconforto, prurido, ferimentos, traumas, alterações estéticas e funcionais que interferem na vida
social e no trabalho.
Para o diagnóstico e o estabelecimento das condutas adequadas às dermatoses ocupacionais, confirmadas
ou suspeitas, é importante considerar os seguintes aspectos:
- quadro clínico;
- história de exposição ocupacional, observando-se concordância entre o início do quadro e o início da
exposição, bem como a localização das lesões em áreas de contato com os agentes suspeitos;
- melhora com o afastamento e piora com o retorno ao trabalho;
- teste epicutâneo positivo, nos casos de dermatites de contato por sensibilização.

Hipertensão portal - Tratamento

Hipertensão portal - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O primeiro procedimento é impedir a ação dos agentes agressores sobre o paciente. O repouso pode
ajudar a terapêutica, em especial de pacientes com ascites volumosas. A dieta hipossódica, hipoprotéica e hipercalórica
ajuda na reversão do catabolismo sem aumento pronunciado da amonemia. Devem ser usados, de início, diuréticos
inibidores ou competidores com a aldosterona, em decorrência do hiperaldosteronismo que acompanha a formação de
ascite (espironolactona, triantereno, amilorida).
Nas ascites muito volumosas ou refratárias a esse esquema terapêutico inicial, associa-se um diurético de
alça (tiazida, furosemida, ácido etacrínico, bumetamida).
O tratamento cirúrgico também é paliativo, com exceção dos casos de obstáculo localizado na veia esplênica.
Busca curar ou prevenir a recidiva hemorrágica, curar o hiperesplenismo, evitar a encefalopatia e não agravar a função
hepática, mas nenhuma técnica proposta consegue oferecer esses atributos.

5 PREVENÇÃO
Ver detalhamento no protocolo Doença tóxica do fígado (16.3.7).

Hipertensão portal - Quadro clínico e diagnóstico

Hipertensão portal - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
A hipertensão portal caracteriza-se clinicamente por hemorragia, hematêmese e/ou melena, esplenomegalia,
hiperesplenismo, circulação colateral e alterações hepáticas variáveis, segundo a doença responsável pela síndrome.
Na cirrose, predominam sinais de insuficiência hepática (icterícia, aranhas vasculares, encefalopatia), enquanto na
esquistossomose as principais anormalidades se relacionam à esplenomegalia e ao hiperesplenismo.
O desenvolvimento de circulação colateral porto sistêmica é a principal complicação da hipertensão portal.
Vários vasos podem formar colaterais, entre eles, as veias do fundo gástrico e o esôfago, o remanescente da veia
umbilical, as veias esplênicas e renais (principalmente a esquerda), as veias da parede abdominal e as veias
hemorroidárias.

A ascite está presente em todas as causas que determinam hipertensão portal por bloqueio pós-sinusoidal,
como cirrose, síndrome de Budd-Chiari, pericardite constrictiva e insuficiência cardíaca. Na hipertensão portal por
bloqueio pré-sinusoidal em geral não existe ascite e, quando presente, associa-se à perda sangüínea e/ou carência
nutricional.
A encefalopatia hepática indica existência de grave insuficiência do fígado. Caracteriza-se por sintomas
neuropsiquiátricos com alterações variáveis da personalidade e consciência até o coma profundo.
O diagnóstico da síndrome de hipertensão portal é suspeitado quando são encontrados hiperesplenismo,
hepatoesplenomegalia, antecedentes de hemorragia (hematêmese e/ou melena), presença ou passado de sinais de
insuficiência hepática, como ascite, icterícia, coma hepático, aranhas vasculares, eritema palmar, ginecomastia.

O diagnóstico definitivo da hipertensão portal é feito pela ultra-sonografia, pela constatação de varizes no
esôfago, seja pela endoscopia ou exame radiológico contrastado. Em algumas circunstâncias, o diagnóstico necessita
da medida da pressão intra-esplênica ou da esplenoportografia transcutânea.
O diagnóstico etiológico é suspeitado pela anamnese e exame físico, sendo confirmado pelo laboratório e
biópsia hepática (hiperplasia de hepatócitos e células sinusoidais com dilatação dos capilares sinusóides e fibrose
subcapsular, portal, perisinusoidal e, ocasionalmente, intralobular, com hipertensão portal e esplenomegalia). A
procedência de região endêmica sugere esquistossomose. Antecedentes de hepatite e icterícia obstrutiva prolongada,
principalmente quando acompanhada de colangite e alcoolismo, sugerem cirrose.
A dosagem sérica de ácidos biliares (especialmente o ácido cólico) tem sido sugerida como marcador para
o diagnóstico precoce dos casos causados por exposição ocupacional. A análise microscópica de material retirado de
biópsia hepática estabelece o diagnóstico histológico.

Hipertensão portal - Epidemiologia e Fatores de risco

Hipertensão portal - Epidemiologia e Fatores de risco

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
As principais afecções responsáveis pela síndrome de hipertensão portal são:
PRÉ-SINUSOIDAL:
esquistossomose mansoni, obstáculo do tronco da porta, fibrose hepática congênita;

SINUSOIDAL:
hepatites agudas;
PÓS-SINUSOIDAL:
cirrose, obstáculos das veias supra-hepáticas (síndrome de Budd-Chiari), insuficiênica cardíaca,
pericardite constrictiva.
A exposição ocupacional ao cloreto de vinila, ao arsênio e ao tório pode produzir esclerose hepatoportal,
forma rara de fibrose periportal não-cirrótica, que pode levar à hipertensão portal. Trabalhadores com esclerose
hepatoportal secundária à exposição ao cloreto de vinila têm risco muito aumentado de desenvolver um angiossarcoma
do fígado. Ver Angiossarcoma do fígado (7.6.2), no capítulo 7.

Em trabalhadores expostos a esses produtos químicos, a hipertensão portal, com as características acima
descritas e excluídas outras causas não-ocupacionais, deve ser considerada como doença relacionada ao trabalho, do
Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho constitui causa necessária.

Hipertensão portal - Definição da Doença

Hipertensão portal - Definição da Doença

16.3.8 HIPERTENSÃO PORTAL CID-10 K76.6

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Hipertensão portal é síndrome caracterizada anatomicamente pela existência de bloqueio à circulação da
veia porta e suas tributárias; funcionalmente pela pressão aumentada no sistema porta, acima de 5 mmHg, superior à
pressão da veia cava inferior; e, clinicamente, por esplenomegalia, hiperesplenismo, varizes esofagianas e alterações
hepáticas variáveis.

Doença tóxica do fígado - Prevenção

Doença tóxica do fígado - Prevenção

5 PREVENÇÃO
A prevenção da doença hepática tóxica relacionada ao trabalho baseia-se nos procedimentos de vigilância
dos ambientes, dos processos de trabalho e dos efeitos ou danos para a saúde, descritos na introdução deste capítulo.
O controle da exposição às substâncias tóxicas descritas como potencialmente capazes de provocar a
doença pode contribuir para reduzir sua ocorrência nos grupos ocupacionais de risco. As medidas de controle ambiental
visam à eliminação ou à redução da exposição a níveis considerados seguros das substâncias listadas no item 2, como
capazes de provocar a doença, por meio de:
- enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
- uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria;
- adoção de normas de higiene e segurança rigorosas com sistemas de ventilação exaustora adequados
e eficientes;
- monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
- mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o
tempo de exposição;
- medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para
banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
- fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados,
de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências.
Quando as medidas de proteção coletiva forem insuficientes, deverão ser cuidadosamente indicadas para alguns
setores ou funções. Os trabalhadores devem ser treinados apropriadamente para utilizá-las. As máscaras devem ser
de qualidade e adequadas às exposições, com filtros químicos ou de poeiras, específicos para cada substância
manipulada ou para grupos de substâncias passíveis de ser retidas pelo mesmo filtro. Os filtros devem ser rigorosamente
trocados conforme as recomendações do fabricante. A Instrução Normativa/MTb nº 1/1994 estabelece regulamento
técnico sobre o uso de equipamentos para proteção respiratória.
Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controle
dos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de
outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.

O Anexo n.º 11 da NR 15 estabelece os LT para algumas substâncias químicas no ar ambiente, para
jornadas de até 48 horas semanais. Esses limites devem ser comparados com aqueles adotados por outros países e
revisados periodicamente à luz do conhecimento e de evidências atualizadas. Tem sido observado que, mesmo quando
estritamente obedecidos, não impedem o surgimento de danos para a saúde.
O exame médico periódico objetiva a identificação de sinais e sintomas para a detecção precoce da doença.
Consta de avaliação clínica e exames complementares orientados pela exposição, uso de instrumentos padronizados
e provas de função hepática. Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas.
Os procedimentos específicos recomendados para os casos de exposição ao cloreto de vinila estão
detalhados no protocolo Angiossarcoma de fígado (7.6.2), no capítulo 7.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
- informar ao trabalhador;
- examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
- notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
- providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
- orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou
controle dos fatores de risco.

Doença tóxica do fígado - Tratamento

Doença tóxica do fígado - Tratamento

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Estão indicados repouso e dieta com o mínimo de proteínas e rica em carboidratos (2.000 a 3.000 kcal com
45 a 90 g de proteínas). Nas intoxicações, pode ser necessário o uso de laxantes para eliminar a droga do aparelho
digestivo (enemas, lavado gástrico). São medidas que não alteram as lesões já estabelecidas, mas evitam efeitos
aditivos posteriores à absorção de nova droga.
Os critérios propostos pela AMA, em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment
(4.a edição, 1995), podem auxiliar a classificação das eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelas hepatopatias, em
graus progressivos de gravidade, permitindo hierarquizar um estagiamento das disfunções do fígado e do trato biliar
em:
CLASSE 1:
existe evidência objetiva de doença hepática persistente, mesmo sem a presença de sintomas de hepatopatia
e sem história de ascite, icterícia ou sangramento esofágico no intervalo de três anos; o estado geral e
nutricional estão bons e os estudos bioquímicos indicam distúrbios mínimos na função hepática; ou
transtornos primários do metabolismo da bilirrubina estão presentes;
CLASSE 2:
existe evidência objetiva de doença hepática crônica, mesmo na ausência de sintomas de hepatopatia e sem
história de ascite, icterícia ou sangramento esofágico no intervalo de três anos; o estado geral e nutricional
estão bons; os estudos bioquímicos indicam dano hepático mais grave do que na classe 1;
CLASSE 3:
existe evidência de doença hepática crônica progressiva ou história de icterícia, ascite ou sangramento
esofágico ou de varizes gástricas no último ano; estado geral e nutricional podem estar afetados; ou existe
encefalopatia hepática intermitente;
CLASSE 4:
existe evidência objetiva de doença hepática crônica progressiva ou icterícia persistente ou sangramento
esofágico ou de varizes gástricas, com manifestações nervosas de insuficiência hepática; o estado nutricional
é pobre.

Quadro 23 - Avaliação laboratorial e exames de imagem na doença tóxica do fígado

Quadro 23 - Avaliação laboratorial e exames de imagem na doença tóxica do fígado

Quadro XXIII
AVALIAÇÃO LABORATORIAL E EXAMES DE IMAGEM NA DOENÇA TÓXICA DO FÍGADO




Modelo: Exames - Tipos de Lesão - Comentários

Marcadores séricos e provas de função hepática:
Transaminases (TGO, TGP)* - Hepatite aguda e subaguda - Melhor exame para avaliar a lesão hepática aguda/subaguda.
Fosfatase alcalina - Colestase - Alta sensibilidade para colestase, não muito específica.
Gama-glutamil transpeptidase - Hepatites aguda, subaguda e crônica, colestase - Está elevada nos consumidores de bebida alcoólica e doenças hepáticas e biliares.
(Gama-GT) Bilirrubinas - Colestase - Menos sensível que TGO/TGP para lesão hepatocelular, baixa especificidade.
Ácidos biliares - Hepatite aguda, subaguda e crônica - Eficácia semelhante à TGO/TGP. Sugerido como marcador precoce de lesão hepática em trabalhadores expostos ao cloreto de vinila.
Testes de síntese hepática (albumina, tempo de protrombina) - Cirrose - Baixa sensibilidade em quadros iniciais.

Provas anatômicas:
Ultra-som - Esteatose - Não tem especificidade para doenças do parênquima hepático.
Tomografia computadorizada - Esteatose - Especificidade semelhante ao ultra-som.
Biópsia hepática - Hepatite subaguda e crônica, esteatose - Padrão-ouro para o diagnóstico das doenças do parênquima hepático.

Outros:
Sorologia viral - Hepatites virais - Diagnóstico diferencial das hepatites e cirrose.
Glicose e triglicérides - Diabetes mellitus e hipertrigliceridemia - Diagnóstico diferencial da esteatose.
Dosagem de substâncias tóxicas em líquidos corporais - Hepatite aguda e subaguda - Somente é possível para algumas hepatotoxinas.
* TGO = transaminase glutâmico-oxalacética. TGP = transaminase glutâmico-pirúvica.


Exames - Tipos de Lesão - Comentários
Marcadores séricos e provas de função hepática; Provas anatômicas; Outros
DOENÇAS RELACIONADAS AO TRABALHO

Nas intoxicações por aspiração

Nas intoxicações por aspiração

Nas intoxicações por aspiração encontram-se também lesões pulmonares, com alveolite
fibrinosa. Naftalenos clorados e difenilenos usados na indústria dos isolantes elétricos e condensadores, dissolventes
(dicloreto de etileno, tetracloroetano, metilcloroetano) produzem seus efeitos por ingestão ou inalação, com o quadro
clínico muito grave, caracterizado por icterícia, retração e insuficiência hepática ao final da primeira ou da segunda
semana de evolução. Nesse mesmo grupo figura, o DDT (2,2 bis-p-clorofenil-1,1,1-tricloretano), utilizado como inseticida.
Apesar de seu difundido uso, raramente provoca intoxicação.
O fósforo é o tóxico inorgânico que mais provocou lesões tóxicas hepáticas no século passado em intenções
suicidas, como abortivo ou em crianças, pela ingestão acidental de raticidas. Com a proibição do uso de fósforo
amarelo para fins industriais, a intoxicação se tornou muito rara. São suficientes 15 mg de fósforo amarelo para produzir
efeitos tóxicos e 60 mg para provocar a morte. O fósforo vermelho é praticamente atóxico por sua insolubilidade e por
não ser volátil. A sintomatologia da intoxicação surge muito rápida. A morte pode ocorrer nas 10 primeiras horas após
sua ingestão. Nas intoxicações menos graves, surge icterícia, que se evidencia 3 dias após a exposição tóxica.
sobrevivência é mais provável quanto mais tardio for o aparecimento de icterícia.
O fígado aumenta de volume e surgem colúria e acolia fecal, alterações hemorrágicas, renais e neurológicas.

A exposição a alguns agentes pode cursar com alterações hepáticas inespecíficas:
- hepatomegalia, na exposição ao hexaclorobenzeno (HCB);
- hepatomegalia e proliferação do retículo endoplasmático liso à microscopia eletrônica consistente com
indução do sistema enzimático P-450 na exposição ao chlordecone;
- elevação de transaminases e de gama-glutamil transpeptidase, podendo haver necrose e esteatose
hepática demonstráveis à biópsia na exposição ao TCDD;
- hepatite subaguda e cirrose hepática em exposições a altos níveis de PCB;
- fibrose periportal na exposição ao cloreto de vinila (ver protocolo Hipertensão portal - 16.3.8).

O diagnóstico diferencial é feito principalmente com a cirrose de etiologia alcoólica ou viral. Outras causas
possíveis são a doença crônica das vias biliares, a hemocromatose e a insuficiência cardíaca congestiva. Em alguns
casos ditos idiopáticos, a possibilidade de etiologia ocupacional deve ser considerada, por meio da história de exposição
ocupacional a hepatotoxinas conhecidas ou suspeitas e de informações sobre as condições de trabalho. Dependendo
do agente causador da hepatite, este pode ser pesquisado, ou seus metabólitos, nos fluidos corpóreos. As histórias
pregressa e familiar de hepatopatia devem ser investigadas, além do uso de bebidas alcoólicas e medicamentos, de
diabetes mellitus e fatores de risco para hepatite viral (transfusões de sangue, práticas sexuais e uso de drogas
intravenosas).

Exames laboratoriais e de imagem podem auxiliar no diagnóstico das hepatites tóxicas, porém carecem de
especificidade (ver Quadro XXIII). Na intoxicação por halotano, há leucocitose com transaminases e fosfatase alcalina
aumentadas. Na esteatose, os níveis de transaminases são geralmente normais, a menos que a lesão hepatocelular
proeminente esteja presente. Os exames de imagem, como ultra-som e tomografia computadorizada, podem sugerir
esteatose, e o diagnóstico definitivo só pode ser feito pela biópsia hepática. O estabelecimento de associação da
hepatite tóxica com o trabalho é dificultado pela possibilidade de outras etiologias da esteatose que devem ser afastadas.
Nos casos em que há aumento concomitante de transaminases, ocorrendo normalização após duas a seis semanas de
cessação da exposição, a etiologia hepatotóxica é muito sugestiva.

Idiossincrasia pode levar à lesão hepática

Idiossincrasia pode levar à lesão hepática

A idiossincrasia é outro processo que pode levar à lesão hepática. Segue à administração de certos
medicamentos, sem que se encontre relação com as doses administradas, como: sulfonamidas (0,6%), penicilina
(2%), clorotetraciclina, isoniazida, fenobarbital, fenurona (2%), tridiona, masantoína, fenilhidantoína e clorpromazina.
O tetracloreto de carbono, utilizado como anti-helmíntico, dissolvente, extintor de incêndio e desengraxante,
exerce sobre o fígado ação tóxica absoluta. Quadros de intoxicação são cada vez mais freqüentes, devido ao grande
uso industrial.
As formas agudas são as mais freqüentes, entretanto, também determina lesões crônicas. Desencadeia
irritação das conjuntivas oculares, cefaléia, náuseas e vertigens. Dor abdominal em cólica, confusão mental, hemorragias
e anemias surgem quando sua ação é mais intensa. De 2 a 4 dias após, aparece icterícia. A morte pode sobrevir por
insuficiência hepática ou renal.

Doença tóxica do fígado - Quadro clínico e diagnóstico

Doença tóxica do fígado - Quadro clínico e diagnóstico

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
As hepatites tóxicas apresentam manifestações clínicas comuns. Surgem após período de latência que
pode variar de 1 a 2 dias (tetracloroetileno) até vários meses (trinitrotolueno). Esse período relaciona-se com a progressiva
alteração da circulação interlobular decorrente dos fenômenos tóxicos degenerativos. Depende da sensibilidade individual
e dos efeitos cumulativos do tóxico. Não são raros os comprometimentos renal, gastrintestinal, cutâneo, hematológico
e reumatológico, acompanhados por síndrome febril. A icterícia, que surge após o período de latência, progride
acompanhada de hepatomegalia. São freqüentes náuseas e vômitos. Associa-se com colúria e acolia fecal. Alcançado
o período de estado, a evolução, em geral, é semelhante ao que ocorre com as hepatites ictéricas de outras causas.
Pode ocorrer necrose hepática intensa com alterações maciças e com a morte sobrevindo em poucos dias, por
insuficiência hepática. A recuperação total é a regra quando a hepatotoxicidade é moderada. As transaminases e a
fosfatase alcalina estão geralmente pouco elevadas.

A ingestão de Amanita muscaria e/ou Amanita phalloides pode associar-se com alterações abdominais
muito graves. Após intervalo quase assintomático, que dura de 2 a 3 dias, aparecem obnubilação, insuficiência miocárdica
e icterícia. Em 50% dos pacientes, a morte ocorre por atrofia hepática com oligoanúria. A hepatomegalia dolorosa é
perceptível desde o primeiro dia da doença. As bilirrubinas e as transaminases glutâmico-pirúvicas tornam-se muito
elevadas e surge hemoglobinúria.
Na intoxicação por arsênio, pode ocorrer lesão hepatotóxica, com aparecimento de febre, exantema cutâneo,
artralgias, eosinofilia e, em algumas ocasiões, hepatites, púrpuras e lesões renais.
Dentre os anestésicos, o clorofórmio é o de mais elevado efeito hepatotóxico. Provoca náuseas e vômitos
entre 24 a 72 horas após seu uso. Nos casos graves, a morte ocorre antes do aparecimento da icterícia. Nos casos em
que a evolução é menos grave, a recuperação é completa. O halotano é capaz de lesar o fígado humano em 1/10.000
exposições. Provoca hepatite, geralmente em 7 dias (24 horas a 12 dias após sua inalação). Nas exposições repetidas,
o intervalo de instalação das alterações hepáticas encurta. Determina febre alta com calafrios, alterações cutâneas,
artralgias, dores abdominais, náuseas, vômitos, e de dois a três dias após surge icterícia que rapidamente se faz
intensa. Nos casos mais graves, desenvolvem-se sonolência, coma e morte (50% dos casos).
Outros compostos orgânicos que se associam à hepatite tóxica são o ácido tânico e a piridina.