Gota induzida pelo chumbo - Definição da Doença

Gota induzida pelo chumbo - Definição da Doença

18.3.1 GOTA INDUZIDA PELO CHUMBO CID-10 M10.1

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO
Artrite aguda é recorrente das articulações periféricas e resultante de uma desordem metabólica, provocada
pela intoxicação pelo chumbo, caracterizada por hiperuricemia e por uma ou mais das seguintes manifestações:
- artrite associada com a presença de cristais de urato monossódico;
- depósitos de cristais de urato monossódico, principalmente nas articulações das extremidades;
- urolitíase por ácido úrico, com comprometimento renal freqüente.

Quadro 29 - Fluxograma de decisões médico- administrativas e de condutas em casos de ler/dort

Quadro 29 - Fluxograma de decisões médico- administrativas e de condutas em casos de ler/dort
Quadro XXIX
FLUXOGRAMA DE DECISÕES MÉDICO- ADMINISTRATIVAS E DE CONDUTAS EM CASOS DE LER/DORT

Vide capítulo 5. Hipótese rara de caso leve.
Mudanças em posto de trabalho, jornada reduzida, etc.
Sua identificação e correção podem exigir abordagem especializada conduzida
com participação real dos trabalhadores
*Incapacidade Temporária Total (ITT) **Incapacidade Temporária (IT)
Alta sem seqüelas. Seqüela compatível com a atividade e/ou trabalho. Incapacidade total permanente
e não-suscetível de reabilitação. Incapacidade temporária total. ITT* menor que 15 dias. Afastado do trabalho por
conta da empresa (se coberto por SAT). LER/DORT Retorno ao trabalho na mesma atividade.
(2) Há deficiência e incompatibilidade com retorno à atividade e/ou trabalho?
(1) Médico notifica doença (Ficha/ CAT); solicita informações de PPRA e PCMSO, análises ergonômicas ... Emite
relatório se necessário Médico emite atestado ITT* maior que 15 dias. Perícia médica (se
coberto por SAT), seguimento médico. Médico encaminha para perícia. IT** Parcial, médicos concordam com
retorno ao trabalho em outra atividade em tempo parcial (RTTP) e/ou integral (RTTI)?
Médico emite parecer escrito acerca de adequações necessárias.
(3) Equipe: a) estimula a adesão do paciente a PRT e negociações entre envolvidos;
b) avalia atividades alternativas e intercorrências médicas; c) gerencia oferta de serviços,
sistema de informações, problemas e suas soluções … A empresa tem Programa de Prevenção de LER/DORT?
Programa de Retorno ao Trabalho (PRT)? Há plano terapêutico conhecido, relação de confiança entre paciente
e serviços que permita mantê-lo no trabalho, tentar RTTP e ou RTTI? Os fatores psicossociais e da organização do
trabalho que prejudicam a evolução e dificultam recuperação estão controlados? Condições favoráveis para nego-
ciação de correções necessárias?
(4) Apresentar parecer escrito à empresa e/ou perícia. Reabrir discussão sobre os fatores de prognóstico e
plano terapêutico. Há melhora ou consolidação das lesões com possibilidade de readaptação profissional nos prazos previstos?
Convocar organismos de vigilância, sindicatos e demais atores interessados na negociação.
Encaminhar à readaptação profissional com RTTP e/ou RTTI na mesma ou em outra atividadade
Reavaliar deficiência permanente, classificar incapacidade, definir revisão.

Lista de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo

Lista de doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo

18.3 LISTA DE DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO RELACIONADAS AO
TRABALHO, DE ACORDO COM A PORTARIA/MS N.º 1.339/1999
- Gota induzida pelo chumbo (M10.1)
- Outras artroses (M19.-)
- Síndrome cervicobraquial (M53.1)
- Dorsalgia (M54.-): cervicalgia (M54.2); ciática (M54.3) e lumbago com ciática (M54.4)
- Sinovites e tenossinovites (M65.-): dedo em gatilho (M65.3), tenossivite do estilóide radial (de
Quervain) (M65.4); Outras sinovites e tenossinovites (M65.8) e sinovites e tenossinovites, não
especificadas (M65.9)
- Transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão de ori-
gem ocupacional (M70.-): sinovite crepitante crônica da mão e do punho (M70.0); bursite da
mão (M70.1); bursite do olécrano (M70.2); outras bursites do cotovelo (M70.3); outras bursites
pré-rotulianas (M70.4); outras bursites do joelho (M70.5); outros transtornos dos tecidos moles
relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão (M70.8) e transtorno não especificado
dos tecidos moles, relacionados com o uso, o uso excessivo e a pressão (M70.9)
- Fibromatose de fáscia palmar: contratura ou moléstia de Dupuytren (M72.0)
- Lesões do ombro (M75.-): capsulite adesiva do ombro (ombro congelado, periartrite do ombro)
(M75.0); síndrome do manguito rotatório ou síndrome do supra-espinhoso (M75.1); tendinite
bicipital (M75.2); tendinite calcificante do ombro (M75.3); bursite do ombro (M75.5); outras
lesões do ombro (M75.8) e lesões do ombro, não especificadas (M75.9)
- Outras entesopatias (M77.-): epicondilite medial (M77.0) e epicondilite lateral (cotovelo de
tenista) (M77.1)
- Outros transtornos especificados dos tecidos moles, não classificados em outra parte (in-
clui Mialgia) (M.79.-)
- Osteomalacia do adulto induzida por drogas (M83.5)
- Fluorose do esqueleto (M85.1)
- Osteonecrose (M87.-): osteonecrose devida a drogas (M87.1) e outras osteonecroses secun-
dárias (M87.3)
- Osteólise (M89.5) (de falanges distais de quirodáctilos)
- Osteonecrose no “Mal dos Caixões” (M90.3)
- Doença de Kienböck do adulto (osteocondrose do adulto do semilunar do carpo) (M93.1) e
outras osteocondropatias especificadas (M93.8)

Grupos de transtornos funcionais

Grupos de transtornos funcionais

GRUPO 1 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS LEVES:
os sintomas causam muito pouco incômodo. A dor, se existe, é pouco intensa
e intermitente, e a função das extremidades superiores é normal ou quase normal; a exploração é normal
ou evidencia anomalias que carecem de importância funcional; a capacidade de esforço é normal, o paci-
ente pode realizar com as extremidades superiores esforços importantes ou muito importantes. A autono-
mia é total, não existem dificuldades para levar a cabo as tarefas usuais da vida cotidiana;

GRUPO 2 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS MODERADOS:
os incômodos experimentados, como a diminuição da força, dor,
adormecimento, entre outros, são mais importantes do que no grupo anterior, porém não são graves no
conjunto; a função das extremidades superiores continua sendo satisfatória; a exploração evidencia anomalias verdadeiras,
porém não graves, moderada limitação dos movimentos articulares, dor à mobilização,
desvios dos eixos ósseos, transtornos circulatórios, a capacidade de esforço continua sendo excelente,
com as extremidades superiores o paciente pode efetuar esforços importantes, ainda que não necessaria-
mente durante muito tempo. A autonomia é total e, para efeitos práticos, quase não existem dificuldades
para levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana;

GRUPO 3 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS MÉDIOS:
os sintomas (diminuição da força muscular, dor, etc.) são definidos, causam
incômodo e incapacidade, porém a função global das extremidades continua sendo correta; a exploração
descobre anomalias evidentes, deformações, desvios, perda de massa muscular, limitação da mobilidade
articular ou amputações, etc. O paciente pode efetuar esforços de mediana intensidade, a autonomia é
total e é completamente factível levar a cabo os atos usuais da vida cotidiana;

GRUPO 4 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS IMPORTANTES:
a perturbação funcional (diminuição da força e da eficácia dos movimen-
tos de pegar ou soltar, dor, adormecimento, etc.) é grave, permanente e claramente incapacitante no que
diz respeito à realização de gestos e trabalhos com as extremidades superiores e com as mãos; a explora-
ção mostra graves anomalias, amputações, anquilose ou intensa rigidez de uma ou de várias grandes
articulações (por exemplo: cotovelo e ombro, ao mesmo tempo), defeituosa estruturação de uma seqüência
gestual, transtornos tróficos, etc. Com suas extremidades superiores, o paciente pode efetuar esforços
moderados; quanto à autonomia, é completamente factível levar a cabo os atos da vida cotidiana conside-
rados como fundamentais. Os pacientes desse grupo podem, se necessário, realizar compras, cozinhar,
limpar, etc.;

GRUPO 5 - TRANSTORNOS FUNCIONAIS MUITO IMPORTANTES:
a perturbação (déficit muscular, alteração da precisão ou da
estruturação dos gestos, dor, etc.) é grave e permanente, a força global das extremidades superiores fica
muito diminuída, as anomalias observadas na exploração são muito importantes: amputações, múltiplas
limitações articulares, sinais inflamatórios, perda de força, etc.; a capacidade de esforço está muito diminu-
ída. No melhor dos casos, o paciente pode realizar esforços leves com as mãos e com as extremidades
superiores (atos essenciais da vida cotidiana, atividades domésticas de escassa complexidade, eventual-
mente); a autonomia está reduzida em diversos graus: o paciente, sem força, pode efetuar por si próprio
todos os atos que se consideram essenciais; o paciente somente pode levar a cabo uma parte dos atos da
vida cotidiana e deve ser ajudado por outras pessoas; o paciente depende muito ou completamente de seu
entorno.

Caracterização da disfunção e da incapacidade

Caracterização da disfunção e da incapacidade

7 CARACTERIZAÇÃO DA DISFUNÇÃO E DA INCAPACIDADE
Os critérios estabelecidos nos Guides to the Evaluation of Permanent Impairment
(4.ª edição, 1995), da AMA, para a caracterização da disfunção e da incapacidade
provocadas por LER/DORT, podem ser úteis.
Baseiam-se no sintoma dor, de inegável importância, mas de difícil avaliação objetiva pelo examinador ou entrevistador, e na amplitu-
de do movimento ou, pelo seu oposto, na limitação do movimento decorrente da doença.
Para o sintoma dor é reconhecido que “sua avaliação não chega a padrões de sensibilidade estritamente
científicos. A dor crônica não é mensurável ou detectável pelo modelo de doença clássico, baseado no enfoque de
tecido ou órgão. A avaliação da dor requer o reconhecimento e a compreensão do modelo multifacético,
biopsicossocial, que transcende o modelo de doença limitado e usual. A avaliação da disfunção por dor é baseada
no treinamento do médico, na experiência, na capacidade e habilidade. Como em outras áreas, o julgamento profis-
sional do médico requer uma mistura de arte e ciência”. Para a avaliação da amplitude do movimento ou da limita-
ção do movimento é recomendada sua mensuração e comparação com um elenco de 83 tabelas, completadas por
cerca de 80 figuras esquemáticas.
Também podem ser utilizados critérios que levam em conta:
- neuropatias periféricas:
após estabilização das lesões, avaliam-se os déficits sensitivo e motor em
território, dermátomo, músculo ou grupo de músculos correspondente a raiz,
tronco ou nervo específi-co;
- distúrbios vasculares periféricos:
claudicação, edema, desaparecimento de pulsos, distúrbios de teci-
dos subcutâneos, calcificações arteriais, fenômeno de Raynaud e úlceras são avaliados em função de
freqüência, grau e meios de controle por medicamentos e meios físicos;
- outros distúrbios, como: presença de crepitações, desvios, deformidades ou subluxações, instabilida-
de, implantes, artroplastias;
- força de preensão e pinça:
avaliada com dinamômetros próprios a intervalos regulares.
Para a avaliação da disfunção ou deficiência, as seguintes informações são básicas:
- avaliação médica completa da natureza do processo, seu diagnóstico e seu prognóstico, em termos de
suscetibilidade a tratamento clínico, cirúrgico e/ou fisioterápico;
- impacto da doença sobre o indivíduo como um todo, incluindo as atividades diárias;
- grau de estabilidade do quadro, se a disfunção é temporária ou permanente, se é irreversível.
De acordo com o Baremo Internacional de Invalideces – Valoración de las Discapacidades y del Daño
Corporal, Mélennec (1997), os seguintes critérios são utilizados para o estagiamento das disfunções de apreensão e
do membro superior:

A prevenção das LER/DORT - Vigilância da saúde dos trabalhadores

A prevenção das LER/DORT - Vigilância da saúde dos trabalhadores

6 VIGILÂNCIA DA SAÚDE DOS TRABALHADORES

A prevenção das LER/DORT baseia-se na capacitação técnica e definição política para:
- avaliação dos fatores de risco para a saúde dos trabalhadores, a partir da inspeção aos locais de
trabalho e entrevistas com trabalhadores, reconhecendo situações que podem demandar avaliação
ergonômica;
- identificação dos problemas ou danos potenciais para a saúde, decorrentes da exposição aos fatores
de risco;
- proposição das medidas a serem adotadas para eliminação ou controle da exposição aos fatores de
risco e proteção dos trabalhadores;
- utilização dos recursos de vigilância em saúde e de fiscalização do trabalho, para verificar a obediên-
cia, pelo empregador, de suas obrigações em relação à identificação, avaliação e documentação dos
fatores de risco existentes no processo de trabalho e à adoção de medidas corretivas de controle
ambiental e de saúde do trabalhador.

A intervenção sobre os ambientes e condições de trabalho deve basear-se em análise criteriosa e global da
organização do trabalho, que inclui a análise ergonômica do trabalho (real), da atividade, do conteúdo das tarefas, dos
modos operatórios, dos postos de trabalho; do ritmo e da intensidade do trabalho; dos fatores mecânicos e condições
físicas dos postos de trabalho; das normas de produção; dos sistemas de turnos, dos sistemas de premiação, dos
incentivos, dos fatores psicossociais, individuais e das relações de trabalho entre colegas e chefias. Interessa conhecer,
também, as medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas e as estratégias de defesa,
individuais e coletivas, adotadas pelos trabalhadores. Devem ser buscadas estratégias para garantir a participação dos
trabalhadores e a sensibilização dos níveis gerenciais para a implementação das medidas a serem adotadas, que
envolvem modificações na organização do trabalho.
Uma referência básica para a prevenção de LER/DORT é a NR 17, da Portaria/MTb n.º 3.214/1978, que
estabelece parâmetros para avaliação e correção de algumas situações e condições de trabalho, do ponto de vista
ergonômico.
O PCMSO, previsto pela NR 7, deverá abordar adequadamente queixas ou sintomas músculo-esqueléticos e
achados sugestivos de sobrecarga física e cognitiva apresentadas pelos trabalhadores, relacionando-as às condições de
trabalho previamente identificadas. Mais importantes do que a realização de exames complementares são a pesquisa e a
valorização de sinais e sintomas dolorosos de sobrecarga de estruturas músculo-esqueléticas, neurovegetativas, psíqui-
cas e o exame físico criterioso, visando à detecção precoce de casos associados à exposição aos fatores de risco.
Recomenda-se, ainda, o monitoramento clínico por meio da aplicação de instrumentos padronizados de pesquisas de
sintomas referidos.

Os casos detectados devem ser notificados, por meio de instrumentos próprios, aos setores de vigilância
(epidemiológica, sanitária e/ou em saúde do trabalhador) do SUS, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria à qual o
trabalhador pertence. Caso o paciente seja segurado por um sistema de previdência, este deverá ser, também, notifi-
cado. Para os segurados pelo SAT/INSS, deverá ser solicitada a emissão da CAT à empresa e preenchimento do LEM
pelo profissional do serviço onde o trabalhador foi atendido.
Os profissionais de assistência e vigilância devem estar articulados com os setores que irão realizar a
reabilitação física, profissional e psicossocial. O acompanhamento do retorno do trabalhador ao trabalho, seja na
mesma atividade, com modificações ou restrições, seja para outra atividade, é importante para garantir que não haja
progressão ou agravamento do quadro.

Se possível, os serviços de saúde devem implementar uma abordagem coletiva das empresas cujas atividades
incluam fatores de risco para o desenvolvimento de LER/DORT. Tal abordagem, além de facilitar a informação sobre as
exigências técnicas e legais a serem respeitadas, pode ser útil para a negociação das etapas complementares destina-
das ao aperfeiçoamento do acompanhamento médico e vigilância dos fatores de risco para esse grupo de patologias.
Apesar do consenso de que LER/DORT são causadas pelo entrelaçamento de vários fatores determinantes,
o foco principal da prevenção deve estar direcionado para as mudanças na organização do trabalho, particularmente
das características que limitam a autonomia do trabalhador ou das equipes de trabalhadores na organização de suas
próprias atividades.

Algumas reflexões sobre as dificuldades no retorno ao trabalho

Algumas reflexões sobre as dificuldades no retorno ao trabalho

5 ALGUMAS REFLEXÕES SOBRE AS DIFICULDADES NO RETORNO AO TRABALHO
O princípio básico para a elaboração de um programa de retorno ao trabalho é ampliar o conceito de
capacidade laborativa: todos podem contribuir em um processo de trabalho. Cada caso deverá ser avaliado na sua
particularidade. O programa deve evitar que o trabalhador fique excluído no próprio local de trabalho.

Estudos recentes têm demonstrado que, na maioria das situações laborais, o trabalhador elabora estratégias
defensivas que lhe permite conviver com o risco e com o sofrimento. Com o afastamento do trabalho, essas estratégias
são abaladas e o indivíduo fica liberado daquele funcionamento psíquico construído, em alguns casos, ao longo de
anos. O trabalhador se vê diante daquilo que ele temia e que se esforçou em negar, juntamente com os colegas: o
trabalho causa ou causou a doença. Afastado do trabalho, pode decorrer que o paciente adote uma atitude positiva, a
de encontrar-se consigo mesmo e de aprender a cuidar de si. Pode ser, também, que ele construa ressentimentos ao
constatar que um colega que errava mais do que ele ou que tinha uma produtividade menor do que a sua está ocupando
o seu antigo posto. O sentimento de ser insubstituível se desvanece, dando lugar ao sentimento de não-reconhecimento
pelo seu passado profissional. Em alguns casos, pode ocorrer que a situação de adoecimento não tenha se modificado
durante o período de afastamento, levando ao adoecimento de outros colegas.

Os coletivos de trabalho são fundamentais para o equilíbrio da pessoa no seu ambiente profissional.
Quando o indivíduo se afasta do trabalho, ele perde o vínculo com os membros deste coletivo, o que pode agravar a fragilização
provocada pela constatação de que aquela atividade provocou seu adoecimento. Ao retornar ao trabalho, pode ocorrer
que as modificações feitas no ambiente, na tentativa de adaptá-lo às suas condições físicas atuais, interfiram na
eboração dos mecanismos coletivos de defesa. Também é possível que ele encontre resistência de parte dos colegas
no reconhecimento de sua doença.
Várias piadas e insinuações permeiam o cotidiano do reabilitado, como, por exemplo,
“você está com boa aparência”, “como foram as férias?” ou comentários evocando uma simulação de doença.
O retorno ao trabalho pode ser visto como uma ameaça pelos que ainda não adoeceram.
Em outros casos, podem surgir ressentimentos pelo sentimento de sentir-se
“como batata quente que é jogada para lá e para cá”, decorrente da situação vivida no
cotidiano com as perícias, relatórios, filas, comentários de
vizinhos e amigos, que não entendem como uma doença invisível pode gerar afastamento. O paciente se esforça para
dar visibilidade à doença, tentando provar sua existência por meio de exames complementares positivos, pelo uso do
splint ou de relatórios médicos. A experiência vivida como trabalhador afastado por LER/DORT altera sua identidade
como trabalhador, e o insucesso de um programa de retorno ao trabalho pode ser explicado pelo contexto de vida
durante o afastamento e a realidade que ele encontra ao voltar.
O sucesso de um programa de retorno ao trabalho depende das medidas efetivas tomadas pelo empregador
para corrigir a situação que originou a doença e das possibilidades que o indivíduo tem ou teve para extrair dessa
experiência elementos positivos para a sua identidade enquanto sujeito e cidadão.

O fluxograma apresentado no Quadro XXIX aponta alguns aspectos pouco valorizados na abordagem médica
e enfatiza a importância de modificações nas condições e nos ambientes de trabalho. O encarregado do atendimento ao
trabalhador deve estar atento a essas situações e solicitar o auxílio, quando necessário, de serviços de referência em
saúde do trabalhador, dos órgãos de vigilância sanitária, do MTE, do MS, do MPAS e do Ministério Público, na perspectiva
de solucionar a questão.
Os conflitos relacionados ao retorno ao trabalho são de especial importância. É fundamental a adoção de
programas de prevenção e retorno ao trabalho que estimulem a permanência do lesionado no trabalho em atividades
diferentes da que exercia anteriormente e identifiquem listas de atividades leves e alternativas que possam facilitar o
retorno dos afastados no mais breve espaço de tempo.
Ranney (1997) chama a atenção para o que denomina de odisséia psicológica da dúvida e do desespero,
desenvolvida pelo trabalhador sadio, que, após desenvolvimento de lesão, ausenta-se do trabalho e evolui com quadro
de dor e incapacidade, culminando com sua auto-identificação como inválido. A equipe de atendimento deve evitar
condutas que reforcem essa trajetória, como o prolongamento desnecessário de afastamentos, preparando-se para a
abordagem dos fatores psicossociais que acompanham esses casos.
Para viabilizar a permanência e/ou o retorno ao trabalho dos trabalhadores que apresentam manifestações
dolorosas e limitações de movimentos, devem ser incentivados:
- o aumento do controle real das tarefas por parte daqueles que as realizam;
- o aumento da participação real e efetiva dos trabalhadores nos processos decisórios da empresa;
- o enriquecimento das tarefas, eliminando atividades monótonas, repetitivas e horas extras;
- o estímulo do sentimento de que pertencem e/ou de que fazem parte de um grupo;
- o desenvolvimento de uma relação de confiança entre trabalhadores e demais integrantes do grupo,
inclusive superiores hierárquicos;
- o aumento do sentimento de responsabilidade;
- o desenvolvimento de práticas gerenciais de suporte aos trabalhadores, inclusive lesionados, de modo
a facilitar a adesão dos trabalhadores a programas de retorno ao trabalho.

A construção de ambientes de trabalho saudáveis tem sido apontada como uma alternativa de programa
para a prevenção de LER/DORT e um facilitador para o retorno de lesionados ao trabalho.
As inúmeras dificuldades que envolvem o manejo de LER/DORT somente serão superadas à medida que
os distintos atores sociais envolvidos adotarem uma postura desarmada e respeitosa para lidar com os diferentes
olhares, interesses e limites intrínsecos à questão.

A Caracterização da disfunção e a decisão quanto ao afastamento ou permanência no trabalho

A Caracterização da disfunção e a decisão quanto ao afastamento ou permanência no trabalho

4 A CARACTERIZAÇÃO DA DISFUNÇÃO E A DECISÃO QUANTO AO AFASTAMENTO OU PERMANÊNCIA NO TRABALHO APÓS O DIAGNÓSTICO
A avaliação das conseqüências da doença para o paciente ou do grau de deficiência ou disfunção existente
por ocasião do diagnóstico e com a evolução do paciente, que persiste com queixas mesmo após a consolidação das
lesões, representa um desafio, particularmente no que se refere à decisão sobre a capacidade de o lesionado voltar à
atividade que exercia ou para o trabalho em geral.
Entre as questões que se apresentam para a equipe de saúde, estão:
- há comprometimento ou prejuízo funcional?
- há possibilidade de agravamento do quadro pela permanência na atividade desenvolvida pelo paciente?
Caso a resposta seja afirmativa, deve-se considerar que há incapacidade temporária para a atividade
desenvolvida e devem ser iniciados os entendimentos com o empregador ou seus prepostos, visando a avaliar a
existência de condições propícias para o remanejamento para outra função, sob supervisão médica. Nesse caso, a
incapacidade é considerada parcial e permite-se a continuação ou persistência do empregado no trabalho. Se não for
possível, o paciente deve ser afastado do trabalho, caracterizando uma incapacidade total temporária.
Também deve ser considerada a existência de fatores favorecedores da permanência no trabalho, uma vez
que trabalhadores qualificados, satisfeitos com o trabalho, que tenham oportunidade de ser deslocados para postos e
tarefas alternativas mais leves, sem grande pressão por produtividade, tendem a resolver o problema de modo mais fácil.

O diagnóstico por patologia do grupo ler/dort

O diagnóstico por patologia do grupo ler/dort

3.3 O DIAGNÓSTICO POR PATOLOGIA DO GRUPO LER/DORT
Na abordagem terapêutica, é importante:
- considerar a unidade funcional do membro superior;
- caracterizar a dor enquanto um fenômeno inflamatório, neurológico, ósseo ou manifestação neurológi-
ca resultante do processo inflamatório;
- observar que, quando houver mais de um diagnóstico específico, não é aconselhável somar as terapias,
pois uma prescrição fisioterápica para um quadro clínico específico pode agravar os sintomas de outro.
Por exemplo, o programa de alongamento para ganho de movimento da articulação do ombro pode ser
incompatível com os quadros avançados de síndrome do túnel do carpo, devido aos sintomas parestésicos;
- considerar a evolução dos sintomas da patologia específica, pois a maioria das lesões da coluna cervical
iniciam com dor e posteriormente surgem os sintomas de disfunção neurológica, que podem acentuar
os sintomas de outra patologia. Os problemas mecânicos originados pelos fatores de risco já mencio-
nados podem provocar inflamação e/ou degeneração;
- identificar o estado das estruturas músculo-esqueléticas atingidas para então instituir a terapêutica
conveniente. Por exemplo, a tenossinovite é um processo inflamatório provocado por um problema
mecânico: o atrito entre os tendões e os ossos lesa a bainha que fica entre tais estruturas, gerando
sintomas inflamatórios. Este quadro pode gerar a compressão dos nervos periféricos localizados na
região do punho. Tratar o paciente com queixas de compressão de nervo periférico, decorrente da
tenossinovite dos flexores do carpo, não significa somar as terapêuticas propostas para a inflamação
tendinosa mais a terapêutica para a síndrome do túnel do carpo. É necessário um plano terapêutico
que estabeleça etapas de acordo com a prioridade instituída;
- observar que a síndrome de impacto exemplifica a evolução de LER/DORT. Ela é conseqüência de
uma disfunção do manguito rotatório por atrofia ou por lesão degenerativa dos tendões dos músculos
que compõem este manguito, em conseqüência de gestos e movimentos estereotipados devidos a
certas exigências do posto de trabalho. A condição dolorosa é denominada síndrome do impacto resul-
tante de uma alteração mecânica, ou seja, o aumento do atrito na região subacromial quando o braço
é elevado. Esta condição mecânica foi gerada pela atrofia ou lesão degenerativa dos tendões
hipersolicitados nas tarefas que o trabalhador desempenhava. As estimulações sensoriais para recu-
perar a sensibilidade tátil dos pacientes em fase avançada de compressão nervosa podem exacerbar
os sintomas dolorosos no ombro se o diagnóstico de síndrome do impacto for tardio, levando a rupturas
do manguito rotatório;
- observar que o diagnóstico da origem da dor no membro superior e as possíveis alterações anatômicas
e funcionais incluem em testes de força dos grupos musculares de ambos os membros, sempre com-
parados com o lado normal, se houver. Considerando que é comum os trabalhadores procurarem os
serviços em uma fase tardia da doença, os dois membros podem estar afetados, porém de modo
desigual;
- observar que, na perspectiva de avaliar o membro superior enquanto unidade, os testes irritativos que
reproduzem sintomas, estalos e sensação de instabilidade podem ajudar na avaliação dos efeitos da
exposição aos fatores de risco de LER/DORT sobre as diferentes estruturas do membro superior. As
patologias concomitantes são igualmente importantes. Condições pregressas, como esporões ósseos,
aumentam o atrito no espaço subacromial, intensificando os sintomas da síndrome do impacto.

A definição de plano de tratamento

A definição de plano de tratamento

3.2 O PLANO DE TRATAMENTO
A definição de plano de tratamento depende:
- da presença de inflamação e/ou degeneração;
- da presença de alterações sensitivas e/ou motoras e/ou edema;
- da presença de desequilíbrios psíquicos gerados em certas situações especiais de trabalho, na gênese
do processo de adoecimento e/ou associados à evolução do mesmo quando, por exemplo, exige afas-
tamento do paciente de sua atividade laboral.

Assim, o plano de tratamento deve contemplar:
- explicação ao paciente de que a dor atual é resultado de um longo tempo de exposição aos fatores de
risco no trabalho e que o tratamento também será longo;
- orientação ao paciente de que a postura nas atividades domésticas e outras deverão ser corrigidas no
sentido de poupar alguns movimentos e favorecer a outros;
- orientação quanto à postura para dormir;
- uso de gelo, ou calor, dependendo do caso, três vezes ao dia durante 20 minutos, considerando que
alguns pacientes não suportam essa técnica;
- atenção para pequenas melhoras, obtidas pouco a pouco, que nem sempre são reconhecidas pelo
paciente.
Explicar que esses pequenos avanços são importantes no tratamento, chamando atenção
para o fato de que a sua adequada compreensão e valorização podem ajudar o paciente a suportar os
sintomas que ainda permanecem;
- atenção para o fato de que é melhor considerar a unidade do membro superior e estabelecer conduta,
visando a cada um dos objetivos explicitados abaixo, do que tratar patologia por patologia:
- aliviar a dor e paresia;
- reduzir o edema;
- manter ou aumentar a amplitude de movimentos (adm) dos mmss;
- aumentar a força muscular dos mmss;
- reeducar a função sensorial;
- aumentar a resistência à fadiga;
- melhorar a funcionalidade dos mmss;
- proteger a função articular;
- eficácia do uso do antiinflamatório, acompanhado ou não de relaxante muscular;
- necessidade de se introduzir outros medicamentos, como, por exemplo, antidepressivos tricíclicos em
doses baixas;
- recursos de eletrotermoterapia, com programação individualizada, avaliando sempre sua eficácia;
- atividades de relaxamento muscular com massageador elétrico, de hidromassagem, massagem manu-
al e outras técnicas de terapia corporal;
- na presença de edema, massagem retrógrada para reduzi-lo;
- exercícios passivos, ativo-assistidos e com resistências;
- exercícios isométricos, com estimulação tátil com diferentes texturas e exercício de pinça;
- atividades de terapia ocupacional, visando a propiciar a recuperação da capacidade de desenvolver
atividades da vida diária, gradativamente;
- em alguns casos, uso do splint para reduzir a dor, manter a integridade articular e melhorar a função. O
uso do splint deverá ser criterioso, por tempo limitado e acompanhado pelo terapeuta. O paciente deve
ser orientado quanto aos períodos de repouso;
- avaliação de desequilíbrios psíquicos existentes, procurando identificar formas precoces de seu apare-
cimento.
É importante estimular a criação de espaços abertos para a verbalização de vivências pesso-
ais face à organização do trabalho, à transformação dessa organização, ao processo de adoecimento
e às repercussões na vida cotidiana. Cada caso deve ser cuidadosamente avaliado, considerando-se
que alguns necessitam de suporte específico para determinadas situações e outros já requerem um
trabalho psicoterapêutico mais profundo e prolongado.

Abordagem por patologias específicas LER/DORT

Abordagem por patologias específicas LER/DORT

3.1 ABORDAGEM POR PATOLOGIAS ESPECÍFICAS, CONSIDERANDO A UNIDADE FUNCIONAL DO MEMBRO SUPERIOR
O reconhecimento das patologias específicas no grupo LER/DORT é muito útil na orientação do plano
terapêutico. Entretanto, dadas as dificuldades de acesso ao sistema de saúde e o medo de exclusão do mercado de
trabalho, muitas vezes os trabalhadores demoram a procurar a assistência médica, fazendo com que a prevalência de
pacientes na fase aguda seja menor do que a de doentes na fase crônica nos serviços de saúde especializados no
diagnóstico e tratamento de problemas de saúde relacionados ao trabalho.

Na fase crônica, os pacientes costumam apresentar mais de uma patologia específica, e a combinação dos
sintomas deve ser considerada para o sucesso terapêutico. Pacientes com inflamações teciduais podem apresentar
também alterações sensitivas originadas de uma compressão do nervo periférico. Por exemplo, em uma cozinheira de
um restaurante universitário, foi diagnosticado tendinite bicipital à direita e síndrome do túnel do carpo à esquerda. A
análise do trabalho evidenciou os fatores de risco que explicavam ambos os quadros. Além dos sintomas que
acompanham as duas patologias, a paciente apresentava dor difusa em ambos os membros. Tratar cada uma das
patologias sob o esquema clássico parece não ajudar, pois é normal o paciente solicitar outros grupos musculares para
evitar a exacerbação do quadro doloroso no sítio específico. Na seqüência, outros distúrbios podem resultar em
sobrecarga localizada. Quais seriam os itens para elaborar um plano terapêutico nos casos dos pacientes com um
quadro no qual os sintomas específicos das patologias se confundem?

Programas de atividades físicas no trabalho

Programas de atividades físicas no trabalho

Vencida a fase aguda, a literatura especializada tem recomendado a introdução ou incentivo de programas
de atividades físicas, como, por exemplo, exercícios de alongamentos localizados e de grandes segmentos do corpo,
fortalecimento muscular localizado e atividades aeróbicas, hidroginástica, entre outras.

O desenvolvimento do programa deve respeitar tanto o estágio clínico da doença quanto a capacidade
física do paciente, introduzindo as práticas de modo gradativo, reservando-se as atividades de fortalecimento muscular
para o último estágio.
Nos grupos classificados como outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo
e a pressão (M70.8) ou como transtornos não especificados dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo
e a pressão (M70.9), o diagnóstico anatômico e a definição do nexo causal são mais difíceis.

Segundo Millender (1992), podem ser enquadrados nesses grupos os pacientes que apresentam quadro
de dor crônica e/ou desconforto vago e difuso que não permitem diagnóstico músculo-esquelético específico, em que
foram afastados outros diagnósticos diferenciais e caracterizada pela história ocupacional a presença de fatores de
risco para o desenvolvimento de agravo do grupo LER/DORT.
O estabelecimento do nexo causal naqueles casos deve levar em conta, além dos aspectos acima citados,
que a investigação da duração da evolução e a existência de período prolongado de exposição a fatores de risco, antes
da busca de tratamento médico.
Também devem ser considerados os conflitos na relação médico-paciente, entre o paciente e os colegas
de trabalho e/ou a chefia, além de outros fatores psicossociais que interferem na percepção da dor (referidos na
literatura como associados com pior prognóstico e dificuldade para o retorno ao trabalho).
A somatória desses fatores poderia explicar o aspecto incaracterístico do caso ou indicar a necessidade de
investigação complementar acerca de outras causas. Para isso, é importante o abandono da atitude intransigente da
exigência de comprovação impossível, à luz dos conhecimentos atuais, da existência ou inexistência do nexo causal.

Considerações acerca do plano terapêutico

Considerações acerca do plano terapêutico

3 CONSIDERAÇÕES ACERCA DO PLANO TERAPÊUTICO
A decisão, quanto ao tratamento, é sempre paciente-orientada, devendo considerar aspectos ou caracte-
rísticas do trabalhador, da tarefa, da empresa, do ramo de atividade, do sistema assistencial disponível, das interven-
ções de reabilitação, da prática sindical, da legislação e da política social que podem influenciar no tratamento e no
retorno ao trabalho.
A avaliação deve buscar a compreensão integral da situação do paciente, procurando:
- estimar a deficiência (impairment) ou o déficit funcional atual;
- avaliar o quanto ele mudou em decorrência do quadro apresentado;
- identificar o tratamento em curso;
- avaliar como é afetada a capacidade laboral do paciente;
- avaliar as expectativas do paciente quanto ao tratamento e ao futuro profissional.

O estabelecimento de um plano terapêutico para o portador de LER/DORT obedece a alguns pressupos-
tos, dentre os quais se destacam a importância do diagnóstico precoce e preciso e a conveniência do afastamento dos
trabalhadores sintomáticos das situações da exposição, mesmo aquelas consideradas leves.
Para a maioria dos autores, em empresas ou locais de trabalho que dispõem de SESMT ou apenas de
PCMSO com oferta de assistência de saúde, isso significa remanejar o trabalhador para atividades leves, sem nenhu-
ma sobrecarga biomecânica, mantendo-o sob seguimento médico ao mesmo tempo em que são adotadas providênci-
as visando à correção dos fatores associados ao desenvolvimento da patologia.

Nesse aspecto, uma intervenção multi ou interdisciplinar é fundamental para a gestão de programas de
prevenção de LER/DORT. O retorno seguro e o mais precoce possível ao trabalho exige a identificação dos problemas
surgidos e a existência de condições favoráveis de negociação entre a equipe de saúde e os setores da empresa
envolvidos, para garantir condições adequadas para os trabalhadores doentes. Embora não se disponham de receita,
com soluções prévias para todas as dificuldades possíveis na gestão dessas situações ao longo desse texto, são
apontados exemplos que podem ser considerados para que se obtenha o sucesso desejado.
A equipe de saúde deve avaliar cada caso atendido e definir a conduta e/ou plano terapêutico individual
correspondente. Cada paciente que ingressar no serviço deve ser avaliado, e os objetivos a serem perseguidos no seu
tratamento devem ser estabelecidos e compartilhados com o paciente, de modo a incentivar sua percepção da evolu-
ção do mesmo, inclusive no tocante a pequenas alterações.

A troca de informação e o diálogo permanentes da equipe responsável pela condução do caso com o
trabalhador paciente e com os outros atores sociais envolvidos são fundamentais e têm sido estimulados pelas institui-
ções públicas, como os ministérios do Trabalho e Emprego, da Previdência Social, da Saúde e do Ministério Público.
No mesmo sentido, a Confederação Nacional dos Bancários e a Federação das Associações de Bancos firmaram
acordos disponibilizando em seus sites informações relativas ao seguimento dos casos e aos procedimentos de caráter
coletivo destinados à prevenção e ao manejo desses agravos.

O fluxograma mostrado no Quadro XXIX ilustra diversas decisões relativas ao trabalhador
atendido, que podem se revelar conflituosas, a partir dos critérios para definição de caso
e de existência de nexo causal.
Aos interessados na discussão desses conflitos, recomenda-se a leitura dos textos de Dembe (1996) e Martin & Bammer (1998).
O reconhecimento da relação causal com o trabalho é mais fácil quando são acometidos trabalhadores
expostos a atividades reconhecidas como de alta incidência e/ou prevalência de LER/DORT. Os dados disponíveis por
meio da história ocupacional, análise ergonômica da atividade, análise de posto ou atividade realizada em inspeção no
local de trabalho, registros do PPRA e/ou do PCMSO da empresa em questão permitem ao médico considerar como
“de risco” a atividade desenvolvida pelo trabalhador. A identificação das estruturas afetadas, com auxílio de testes
específicos, tende a ser mais fácil nos quadros iniciais.

Nos casos iniciais, em que há identificação de sede anatômica precisa das lesões e diagnóstico de entida-
des nosológicas específicas, o esquema terapêutico básico inclui:
- uso de antiinflamatórios, colocação de gelo no local e afastamento das atividades laborais e extralaborais
que exijam movimentação e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
- medidas de fisioterapia e afastamento das atividades laborais e extralaborais que exijam movimenta-
ção e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
- acupuntura ou medicação homeopática, gelo local, com afastamento das atividades laborais e
extralaborais que exijam movimentação e posturas dos membros superiores que os sobrecarreguem;
- formação de grupos terapêuticos, incluindo atividades de informação, vivências, com cunho informati-
vo-pedagógico-psicoterapêutico;
- associações dessas medidas, conforme o caso.

O trabalho das recepcionistas de hipermercado e seus riscos à saúde

O trabalho das recepcionistas de hipermercado e seus riscos à saúde

É importante considerar os diversos aspectos envolvidos na tarefa.
Por exemplo, para um caixa de
supermercado, as exigências de atenção durante o registro dos artigos pode gerar uma carga mental que exacerba a
carga muscular e pode levar ao adoecimento.
Toda atividade profissional é orientada para a execução de uma produção dentro de um contexto material
e temporal definido. Por exemplo, uma das características do contexto de trabalho em hipermercado é a variabilidade
das situações: os momentos de pico ou as interrupções, seja para orientar o cliente que volta depois de ter sido
atendido, seja do colega que solicita uma ajuda, das falhas do sistema técnico ou da inadequação do sistema, entre
outras situações. Analisar as características desse contexto permite identificar os fatores, chamados, pela ergonomia,
de determinantes externos da postura e dos gestos.

O trabalho das recepcionistas de hipermercado, pelas características descritas acima, implica uma importante
carga mental, além da nítida exigência física para transladar os artigos sobre o scanner. O conteúdo, a natureza das
tarefas e a insatisfação no trabalho, que elas geram, podem aumentar a atividade muscular estática cervical e provocar
dor no decorrer do tempo. Segundo autores que estudam a questão, a pressão temporal e a monotonia têm sido
relacionadas ao risco de problemas na coluna, pescoço ou ombro, tanto para sintomas auto-relatados como para sinais
e sintomas identificados no exame físico.
Em indivíduos estressados e tensos, a atividade muscular normal de repouso é mais elevada do que a
média. Como conseqüência, a pressão entre os discos que separam as vértebras lombares seria também maior e,
mais tarde, provavelmente, resultaria em patologias específicas da coluna.
Tarefas que comportam uma sobrecarga mental acarretam a liberação de hormônios catecolaminas, que,
por sua vez, podem agravar a carga muscular estática, além do que seria esperado em função apenas da postura. A
carga muscular dinâmica (aquela provocada pelos movimentos) também pode ser intensificada pelo aumento da
freqüência de estímulos ao nível da unidade motora. Essa atividade muscular adicional poderá contribuir para a
sobrecarga muscular global.

As tarefas que solicitam tratamento controlado de informações e ainda atenção múltipla, como tomada de
decisões e amabilidade com o público, podem explicar os sintomas de fadiga, que pode ser agravada em presença de
ruído. Os estudos mostram que o ruído originado de fontes variadas, como sinal sonoro das leitoras vizinhas, conversas
paralelas, equipamentos e outros, é perturbador das atividades mentais. Aumenta a exigência cognitiva e essa interfere
sobre os efeitos da carga física sobre o aparelho músculo-esquelético.

Todos esses elementos, apesar de serem heterogêneos, como os fatores orgânicos (do indivíduo), fatores
materiais (mobiliário) e organizacionais (da produção), além de serem adicionados, podem integrar-se em um conjunto.
Se o trabalhador puder estabelecer estratégias para evitar o risco, a doença terá menos chance de se manifestar. Ao
contrário, se as margens para que isso aconteça são estreitas, os limites do corpo serão ultrapassados e os sintomas
poderão aparecer. Por exemplo: a recepcionista do caixa de hipermercado pode se sentar para transladar os artigos se
a cadeira for compatível com a atividade e se a fila de clientes não for muito longa: “com a cadeira a gente perde a
agilidade (...) e em momentos de fila não é possível ficar sentada”, relata a recepcionista.
Os determinantes externos também podem influir sobre as metas da produção.
Por exemplo: em momentos de menor fluxo de clientes, as recepcionistas, quase que de maneira
sistemática, embalam os produtos, cumprindo assim a meta de bem servir ao cliente.
Mas, em períodos mais acelerados, essa conduta é limitada.

Conhecimentos necessários para a execução das tarefas

Conhecimentos necessários para a execução das tarefas

As exigências cognitivas designam o conjunto de
conhecimentos necessários para a execução das tarefas. Esses conhecimentos podem ser adquiridos em tempo real
e dizem respeito às propriedades dos objetos, como, por exemplo, o ponto de fusão da peça que está sendo soldada,
ou fazem parte das competências adquiridas pelo trabalhador, as quais permitem responder às necessidades da
produção. Pela prática, o trabalhador, por meio dos anos de trabalho na empresa, passa a conhecer a amperagem
necessária do transformador da solda. Tais conhecimentos podem permitir a elaboração de estratégias que diminuem
a carga de trabalho.

prevenção primária dos problemas osteomusculares

prevenção primária dos problemas osteomusculares

A prevenção primária dos problemas osteomusculares passa pela adaptação das condições de
trabalho, identificando elementos que possam ampliar as margens de manobra para que o trabalhador mude o seu
modo operatório no sentido de garantir o equilíbrio entre as suas capacidades e as demandas da produção.
Diante da variação da produção e deste indivíduo, que não é constante, o que se observa é uma mudança
dos modos operatórios ao longo da jornada.
Muitas vezes, é nessa situação perturbada que o indivíduo adota posições
extremas, esforços excessivos e mesmo um gesto que estão implicados na origem dos problemas
osteomusculares.
COMO ESTIMULAR O TRABALHADOR, NO CONSULTÓRIO MÉDICO, A EXPLICITAR ESSAS SITUAÇÕES?

Um check-list ajudaria, mas esse instrumento costuma não dar conta da dinâmica da atividade. As revisões
dos resultados dos estudos epidemiológicos são unânimes em afirmar que não se pode entender as associações entre
as queixas músculo-esqueléticas e o trabalho fora do contexto da organização do trabalho. Na verdade, nem a
identificação da existência de múltiplos fatores nas situações reais de trabalho é suficiente para entender as possíveis
relações entre trabalho e LER/DORT.

Diante dessa dificuldade, o roteiro proposto no Quadro XXVIII tenta fornecer um instrumento para uma
investigação preliminar dessa dinâmica, na qual o trabalhador reage aos riscos existentes, elaborando estratégias
específicas para evitá-los. Em outros casos, ele se submete aos riscos quando as condições de trabalho não favorecem
tais margens de manobra ou quando a organização temporal modifica o curso da ação no trabalho.
Este roteiro propõe escalas analógicas, em que o próprio trabalhador aponta entre cinco níveis aquele mais
próximo da sua percepção do risco apresentado na tentativa de (Cail et al., 1995):
- identificar a presença do risco;
- apreciar a vivência do trabalhador face ao risco.
Diferentemente do check-list, não se pretende com este roteiro fazer um cálculo matemático dos fatores de risco
presentes no ambiente de trabalho, mas fornecer ao médico elementos que possibilitem enriquecer o raciocínio clínico,
de modo a estabelecer a associação entre as queixas e o trabalho. Esse raciocínio, conforme descrito anteriormente,
aborda as queixas tentando identificar a presença de patologias músculo-esqueléticas específicas (tenossinovite,
síndrome do impacto, síndrome do túnel do carpo e outras) e/ou sintomas inespecíficos que expressem inflamação ou
degeneração nos tecidos moles.

CARGA DE TRABALHO:
A DISTÂNCIA ENTRE AS EXIGÊNCIAS DAS TAREFAS E AS POSSIBILIDADES DO TRABALHADOR EM RESPONDÊ-LAS.
As exigências das tarefas se referem a tudo aquilo que o trabalhador mobiliza de si mesmo durante a
execução do trabalho. Cada tarefa, de acordo com a sua natureza e com as condições técnicas, organizacionais e
materiais em que é realizada, requer do trabalhador habilidades, capacidades e competências específicas. Nem sempre
há um equilíbrio entre as exigências e as possibilidades do trabalhador em respondê-las, seja porque as condições de
trabalho não favorecem, seja porque as características do trabalhador são incompatíveis com tais exigências.
Por exigências físicas entendem-se os deslocamentos, os esforços musculares requeridos, as posturas
adotadas, o transporte e o levantamento de carga, entre outros.